Autorización previa

Algunos servicios de atención médica y ciertos medicamentos requieren la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Esta aprobación se llama "autorización previa" (PA, en inglés). Si BCBSTX no aprueba los servicios o medicamentos, los costos no tendrán cobertura (no serán pagados) por BCBSTX.

Cómo funciona

Colabore con su profesional médico. Sabe qué necesita ser aprobado y puede realizar la solicitud de autorización previa. Si el tratamiento o medicamento que necesita requiere aprobación, su profesional médico deberá obtenerla de BCBSTX para asegurarse de que el servicio esté incluido en su cobertura. Tanto BCBSTX como su médico de atención primaria (PCP, en inglés) (o especialista) acordarán de antemano qué tratamientos necesita que sean médicamente necesarios. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:

• Protege la vida.
• Evita enfermedades graves o discapacidades.
• Investiga si hay un problema o trata una enfermedad, afección o lesión
• Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse

Su médico de atención primaria podría enviarlo a otro profesional médico para recibir atención médica o tratamiento especializado. Un especialista podría tratarlo durante el tiempo que considere necesario. BCBSTX permite que los asegurados con necesidades especiales de atención médica tengan acceso directo a los especialistas adecuados. Esto incluye un referido permanente para un médico especialista o contar con un especialista como médico de atención primaria, de ser necesario. Consulte con su médico de atención primaria para asegurarse de que no necesita obtener aprobación para esta atención médica.

Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:

• Planificación familiar
• Servicios de un ginecólogo-obstetra (debe elegir profesionales médicos que pertenezcan a la red de su cobertura médica).
• Atención médica de emergencia
• Chequeos pediátricos preventivos para asegurados de CHIP
• Chequeos médicos Pasos Sanos de Texas (Texas Health Steps) para asegurados de STAR y STAR Kids
• Intervención temprana en la infancia (ECI, en inglés)
• Infecciones de transmisión sexual (ITS)/VIH
• Administración de casos clínicos para mujeres y niños

Algunos tratamientos de salud mental y consumo de sustancias podrían requerir aprobación. Otros no. Por ejemplo, la terapia ambulatoria y las pruebas psicológicas no necesitan aprobación. Su profesional médico lo sabrá y podrá solicitar las aprobaciones necesarias cuando las requiera. Consulte el Manual para asegurados de su cobertura para saber qué tratamientos requieren autorización previa.

Algunos medicamentos con receta necesitarán aprobación. Por ejemplo, si su médico le receta los medicamentos que se indican a continuación, estos deberán ser aprobados antes de que su cobertura pueda pagar por ellos.

• Hormonas del crecimiento
• Dupixent
• Medicamentos GLP-1 para la diabetes
• Medicamentos para el TDAH
• Tratamiento para la fibrosis quística

Busque en el Lista de Medicamentos del Programa de Medicamentos del Proveedor (VDP, en inglés) para saber si se necesita aprobación para un medicamento. También puede preguntarle a su médico qué medicamentos requieren aprobación.

Dentro y fuera de la red

Debería acudir a profesionales médicos o farmacias de la red. Ellos sabrán qué necesita aprobación. Si desea utilizar un profesional médico fuera de la red, colabore con su coordinador de servicios o llame al Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente para conocer sus opciones.

Llame al Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre atención médica o medicamentos que requieren autorización previa, o si necesita ayuda para programar una cita con un especialista.

¿Necesita localizar un profesional médico o una farmacia? Use Provider Finder, nuestro directorio en línea de su cobertura:

• Provider Finder^®, nuestro directorio en línea de CHIP
• Provider Finder, nuestro directorio en línea de STAR
• Provider Finder, nuestro directorio en línea de STAR Kids

¿Cómo aprueba BCBSTX una solicitud?

Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. También utilizarán herramientas como códigos médicos, políticas y criterios clínicos para recetar el tratamiento más adecuado. Su profesional de la salud solicitará cualquier servicio que sea médicamente necesario. BCBSTX solo pagará los servicios con cobertura médicamente necesarios.

Consulte con su profesional de la salud para confirmar qué necesita ser aprobado antes de recibir un medicamento, dispositivo médico o tratamiento específico. Su profesional médico debería consultar la página de Solicitudes de autorización previa para obtener información sobre los servicios que podrían necesitar aprobación. Allí también podrá acceder a formularios para solicitar una autorización previa.

Estadísticas de autorizaciones previas

Consulte el Informe de datos de autorización previa (PA, en inglés). Este informe proporciona los resultados del año pasado sobre las solicitudes de autorización previa para los asegurados de Medicaid. Incluye datos sobre atención médica y de salud mental.

El informe muestra:

• Cuántas solicitudes fueron aprobadas o denegadas.
• Qué tan rápido se tomaron las decisiones.
• Tiempos de espera promedio e intermedio (medio).
• Si una solicitud era urgente.
• Aprobaciones realizadas después de apelaciones o de extensiones de fecha límite.