Autorización previa

Some services for health care and certain drugs require approval from Blue Cross and Blue Shield of Texas. This approval is called "prior authorization" ("PA"). Si BCBSTX no aprueba los servicios o medicamentos, los costos no tendrán cobertura (no serán pagados) por BCBSTX.

Cómo funciona

Work with your provider. They know what needs to be approved and can make the PA request. If the treatment or drug you need requires approval, your provider will need to get this from BCBSTX to make sure the service is covered. Both BCBSTX and your PCP (or specialist) will agree ahead of time what treatments you need are medically necessary. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:

• Protege la vida.
• Evita enfermedades graves o discapacidades.
• Investiga qué está mal o trata una enfermedad, afección o lesión.
• Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse.

Your PCP may send you to a different provider for special care or treatment. A specialist may treat you for as long as they think you need it. BCBSTX allows members with special health care needs to have direct access to the right specialists. Esto incluye un referido permanente para un médico especialista o contar con un especialista como médico de atención primaria, de ser necesario. Check with your PCP to make sure you don't need to get approval for this care.

Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:

• Planificación familiar
• OB/GYN services (you must choose providers in your health plan’s network)
• Atención médica de emergencia
• Well-Child Check-ups for CHIP members
• Texas Health Steps medical checkups for STAR and STAR Kids members
• Intervención temprana en la infancia (ECI, en inglés)
• Infecciones de transmisión sexual (ITS)/VIH
• Administración de casos clínicos para mujeres y niños

Some behavioral health and substance use treatments may need approval. Others may not. For example, outpatient therapy and psychological testing do not need approval. Your provider will know and can request approvals when needed. Check the Member Handbook for your plan to find out what treatments need PA.

Some prescription drugs will need approval. For example, if your doctor prescribes the drugs below, they will need to be approved before they can be covered.

• Growth hormones
• Dupixent
• GLP-1 drugs for diabetes
• ADHD meds
• Treatment for cystic fibrosis

Busque en el Lista de Medicamentos del Programa de Medicamentos del Proveedor (VDP, en inglés) to learn if approval is needed for a drug. You can also ask your doctor what drugs require approval.

Dentro y fuera de la red

You should go to providers or pharmacies that are in network. They will know what needs approval. If you want to go to out of network, work with your Service Coordinator or call the Customer Advocate Department to learn about your options.

Call the Customer Advocate Department if you have questions about health care or drugs that need PA or if you need help making an appointment with a specialist.

Need to locate a provider or a pharmacy? Search the Provider Finder for your plan:

• CHIP Provider Finder^®
• STAR Provider Finder
• STAR Kids Provider Finder

¿Cómo aprueba BCBSTX una solicitud?

Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. También utilizarán herramientas como códigos médicos, políticas y criterios clínicos para recetar el tratamiento más adecuado. Your provider will order any medically necessary services. BCBSTX solo pagará los servicios con cobertura médicamente necesarios.

Ask your provider to confirm what needs to be approved before you get a specific drug, medical device or treatment. Your provider should check the Prior Authorization Requests page for information on services that may need approval. There they also can access forms to make a PA request.

Estadísticas de autorizaciones previas

Consulte el Informe de datos de autorización previa (PA, en inglés). Este informe proporciona los resultados del año pasado sobre las solicitudes de autorización previa para los asegurados de Medicaid. Incluye datos sobre atención médica y de salud mental.

El informe muestra:

• Cuántas solicitudes fueron aprobadas o denegadas.
• Qué tan rápido se tomaron las decisiones.
• Tiempos de espera promedio e intermedio (medio).
• Si una solicitud era urgente.
• Aprobaciones realizadas después de apelaciones o de extensiones de fecha límite.