Quejas y Apelaciones
En Blue Cross and Blue Shield of Texas nos enorgullece garantizar que usted obtenga la atención médica que necesita. Pero si tiene una queja sobre el trato que recibe de su restador de servicios médicos o plan de salud, puede presentar una queja. Si no está de acuerdo con alguna de nuestras decisiones, puede presentar una apelación.
Explicación de quejas, apelaciones y decisiones sobre beneficios
¿Qué es una queja?
Una queja no es lo mismo que una apelación. Puede estar relacionada con cualquier asunto aparte de un servicio que haya sido rechazado, reducido o cancelado. Usted puede presentar una queja para informar a BCBSTX que no está conforme con nosotros o con nuestro funcionamiento. Tiene derecho a presentar comentarios por escrito, documentos u otra información para respaldar su queja. Para hacerlo, puede llamarnos o escribirnos.
Puede presentar una queja si tiene problemas con lo siguiente:
- Acceso a los servicios de atención médica.
- Problemas para conseguir una cita con su profesional médico en un período razonable.
- La atención médica o el tratamiento que recibió.
También puede presentar una queja si un profesional médico o un empleado de BCBSTX se comportó de alguna de estas maneras:
- No respetó sus derechos o se comportó de manera descortés con usted.
- No respetó sus necesidades culturales ni otras necesidades especiales.
- No proporcionó servicios alternativos (STAR y STAR Kids).
¿Qué es una apelación?
Es posible que no esté de acuerdo cuando BCBSTX decide rechazar, retrasar, limitar o suspender un servicio. Si no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Una apelación es la forma que usted tiene de solicitar que se revisen nuestras medidas.
Tal vez desee presentar una apelación si:
- BCBSTX no paga un servicio que su médico de atención primaria o su prestador de servicios médicos solicitaron.
- No recibió el servicio que deseaba.
- No recibió la aprobación para los servicios que solicitó su profesional médico.
- Está tardando mucho en recibir el servicio que solicitó.
- Ya le habían aprobado un servicio, pero está a punto de suspenderse.
- BCBSTX no aprobó un servicio porque su profesional médico no formaba parte de nuestra red.
- BCBSTX no respondió su apelación de manera oportuna.
Cómo Presentar una Queja o una Apelación
Existen diferentes maneras de presentar una queja o una apelación. Pueden estar relacionadas con la atención médica o los medicamentos con receta. O pueden tratarse del servicio que recibió de BCBSTX. Repase las opciones de presentación para su cobertura.
Obtenga más información sobre quejas y apelaciones, consulte el Manual para asegurados de su cobertura.
