Entender la transparencia en cobertura

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSTX.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede consultar your drug list here.  Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Note: Your pharmacy benefit includes coverage for many prescription drugs, although some exclusions may apply. Check your plan materials for details.  

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

If your medication is not on (or has been removed) from your drug list, you or your prescribing provider may want to request a coverage exception.

To request this exception, your prescribing provider will need to send BCBSTX documentation. To begin this process, you or your provider should call the BCBSTX Customer Service number listed on your member ID card for more information.

You or your provider can also fill out and submit the Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados .  You will need to provide us with your provider's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested. 

BCBSTX will let you or your provider know of the benefit coverage decision within the lesser of two business days or 72 hours of receiving your request. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su profesional médico pueden solicitar una revisión urgente en los siguientes casos:

• Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
• Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su revisión es urgente, por lo general BCBSTX informa su decisión de cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos

Si le rechazan su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSTX de forma verbal, llamando al número de teléfono de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Si le rechazan su solicitud de apelación de cobertura, puede solicitar una revisión externa con una Organización revisora independiente (IRO, en inglés). ​​​​​​​Si desea solicitar una revisión externa, complete el formulario de revisión externa que se incluyó con su rechazo y envíelo a:

BCBSTX - External Review Request
PO Box 660044
Dallas, TX 75266-0044
Fax: 1-972-907-1868

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.

Un profesional médico que participa en su red ha acordado aceptar un monto fijo como pago total de los servicios con cobertura y, por lo tanto, solo le facturará los copagos, coaseguros o deducibles correspondientes a su seguro de gastos médicos.

Si consulta a un profesional médico que no participa en la red, y le cobra un monto superior al indicado, el profesional puede intentar facturarle la diferencia. Esto se conoce como facturación con saldo o "imprevista".

If you receive medical care on or after Jan, 1, 2020, you are protected from surprise bills in many situations where you don't have a choice in where to get care. Instead the responsibility for agreeing on the price for services is on the health care provider and the insurance company. El profesional médico y la aseguradora usan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para que les ayude a decidir cuánto pueden cobrar por los servicios prestados.

La ley prohíbe las facturas médicas imprevistas provenientes de diversos prestadores de servicios médicos de Texas, entre ellos:

• Profesionales médicos fuera de la red que atienden en hospitales, maternidades, centros de cirugía ambulatoria y centros de atención médica de emergencia independientes de la red.
• Out-of-network providers, including ground ambulance providers, and facilities, including hospitals and free-standing emergency medical care facilities, that provider emergency services and supplies
• Determinados servicios y laboratorios de imagenología diagnóstica fuera de la red.

También está protegido de las facturas con saldo cuando recibe servicios de ambulancia aérea.

Si consulta a un profesional médico fuera de la red de su cobertura, es posible que le pida que firme un formulario que le permita facturar el saldo antes de prestarle cualquier tipo de servicio. It is very important that you read any paperwork that a provider asks you to sign. No puede pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

Importante: Si recibe servicios tras su recuperación después de haber recibido atención médica de emergencia en un hospital o prestador de servicios fuera de la red, es posible que se le facture el saldo si presenta un aviso y consentimiento por escrito

If you have any additional questions regarding surprise medical bills, please contact us at the customer service number listed on your BCBSTX member ID card.

To avoid balance billing, refer to our Página Buscar un médico u hospital para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red.

Obtenga más información sobre las facturas médicas imprevistas y cómo protegerse de ellas.

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos. También puede encontrar este formulario en nuestro Buscador de formularios. En el formulario encontrará instrucciones que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044
Dallas, TX 75266-0044

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al número del Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2025 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2024. O bien, si contrató su cobertura en 2025, tiene hasta el 31 de diciembre de 2026 para presentar las reclamaciones recibidas este año.  

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

• Nombre y dirección del profesional médico
• Fecha del servicio
• Tipo de servicio
• Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
• Nombre del paciente
• Nombre del asegurado
• Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

• Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
• Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
• Si BCBSTX le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
• Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

• Visit the Claims Center by logging into your account.  
• Llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

• Los honorarios facturados por su médico u otro prestador de servicios médicos
• La fecha del servicio que se aplica a la EOB
• Los servicios y procedimientos con cobertura
• El monto que paga su cobertura
• El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
• cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSTX normalmente se divide en 3 secciones principales:

• Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
• Service Detail for each claim describes each service you or your dependent received, the facility or provider, the dates and the charges. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSTX, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
• Summary gives you a clear picture for each claim of your deductible, coinsurance, copays, and health spending accounts, if these apply to you.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. To sign up for paperless EOBs, you may do so at any time by logging into your account.  

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSTX) antes de enviarle una factura a usted. BCBSTX revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

• BCBSTX lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. For more information, see the When Do I Need Benefit Approval for a Medical Service?  section.
• Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
• Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
• Se debería haber facturado los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSTX.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

• Review your plan documentos. 
• Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.
  
• Hable con su proveedor de atención médica sobre las pólizas médicas de BCBSTX. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. For more information, see the What Happens if I Miss a Premium Payment?  section.

• Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
• Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la secciónSu derecho a apelar.