COBERTURAS DUAL CARE PLUS
Cobertura de medicamentos, apelaciones e inconformidades
Esto es lo que puede esperar después de solicitar una cobertura de medicamentos con receta de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Determinaciones de cobertura, apelaciones e inconformidades
Contamos con procesos para abordar los inconvenientes, las quejas y los problemas de la cobertura Medicare. Usted tiene el derecho a presentar una queja si tiene inconvenientes o problemas relacionados con su cobertura o su atención médica.
- Determinación: una solicitud para hacer una excepción con respecto a los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
- Apelación: una solicitud para reconsiderar y cambiar una decisión o determinación tomada sobre los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
- Inconformidad: Una queja sobre cualquier otro tipo de problema relacionado con una cobertura Medicare. La queja puede ser sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le preste un profesional de la salud de Medicare. No es lo mismo que presentar una apelación.
Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta
Si su médico o farmacéutico le dice que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción, una determinación de cobertura, una redeterminación o una apelación. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura y una apelación:
- Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite.
- Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento.
- Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura.
- Si solicita una excepción, su médico tiene que enviar a la cobertura una afirmación para respaldar su solicitud.
- Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable.
Se puede presentar una solicitud de determinación de cobertura de forma estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Los detalles para solicitar una determinación de cobertura se encuentran en la Evidencia de Cobertura
A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.
Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial
¿Tiene alguna pregunta? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care al 1-877-895-6437 (TTY 711).
Existen varios tipos de determinación de cobertura.
Determinación de cobertura de medicamentos con receta
Para solicitarnos una autorización previa de farmacia, una excepción de terapia escalonada o una excepción de cantidad límite, usted o alguien en su nombre debe completar y enviar por fax el formulario que se encuentra a continuación a 1-800-693-6703.
Formulario de autorización previa
Excepción a la Lista de medicamentos
El proceso de excepción a la lista de medicamentos se utiliza para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos de la cobertura.
Formulario médico de excepción a la lista de medicamentos (Drug Formulary, en inglés)
Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación
¿Tiene alguna pregunta? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care al 1-877-895-6437 (TTY 711).
Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados
Solicitud de una redeterminación o apelación
Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial. Para comenzar su apelación, usted (o su representante o persona que le recetó) debe comunicarse con nosotros. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.
Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.
Usted, la persona que le receta o su representante designado puede solicitar una una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación, comuníquese con nosotros por teléfono, fax o correo.
Teléfono:
1-877-895-6437 (TTY 711)
Número de fax:
1-800-693-6703
Dirección postal:
Blue Cross Medicare Advantage
c/o Pharmacy Benefit Manager
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
Formularios para solicitar determinaciones y presentar apelaciones
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han desarrollado formularios que pueden ser utilizados por todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross Medicare Advantage. Estos formularios pueden usarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Solicite al profesional médico que complete el formulario correcto a continuación y envíelo por fax o correo para su verificación.
Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados
Una inconformidad es una queja sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que recibe de un profesional médico de Medicare; no es la falta de cobertura ni pago de un determinado medicamento. Use el proceso de determinación mencionado anteriormente con respecto a esas inquietudes.
Presentación de inconformidades urgentes (rápidas) por medicamentos con receta
Si solicitó una determinación o un nuevo cálculo de la cobertura que fue rechazada, y aún no recibió el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Presente su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. O envíenos su inconformidad en proceso acelerado por fax al 1-855-674-9189.
Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de su queja.
Para presentar varias inconformidades, apelaciones o excepciones ante nuestra cobertura, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage Dual Care al 1-877-895-6437 (TTY 711)
Nombramiento de un representante
Usted puede elegir a alguien para que actúe en su nombre, ya sea un familiar, un amigo, un patrocinador, un abogado o un médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.
El aviso o la solicitud de un representante designado también se puede hacer en una carta escrita. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar un Formulario de nombramiento de un representante de CMS - CMS-1696-U4 o SSA-1696-U4, nombramiento de un representante. También puede encontrar estos formularios en las oficinas del Seguro Social.
Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.
Información de contacto de Medicare
Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.
Teléfono:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.
En línea:
www.medicare.gov
Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del Defensor del Pueblo de Medicare .
