Quejas y apelaciones de CHIP

Blue Cross and Blue Shield of Texas quiere asegurarse de que usted esté conforme con los servicios prestados. Si no está conforme con la atención recibida o con las decisiones tomadas sobre su cobertura, puede presentar una queja o apelación.

Cómo Presentar una Queja

Si tiene una queja sobre cualquier servicio o atención médica que recibió, puede presentarla. Usted, su prestador de servicios médicos o alguien en quien confíe pueden presentar una queja ante BCBSTX. Consulte las opciones a continuación.

¿Qué sucede después de presentar una queja?

BCBSTX le enviará una carta de confirmación ("Aviso") dentro de los 5 días laborables posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si recibimos su queja mediante una llamada telefónica, la carta de confirmación incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.

Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.

BCBSTX toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Contamos con procedimientos para ayudar a los asegurados que presentan quejas. Si presenta una queja, esta no cambiará su atención médica ni su cobertura. 

Presente una queja ante el Departamento de Seguros de Texas (TDI, en inglés)

¿No está satisfecho con la forma en que BCBSTX tramitó su queja? Puede presentar una queja ante el TDI. Debe pasar por todo el proceso de quejas de BCBSTX antes de presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas. Más información acerca de cómo presentar una queja en el sitio web del TDI.

Para presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas: 

• Presente su queja en el Portal de Quejas del Consumidor en: tdi.texas.gov
• Llame sin cargo: 1-800-252-3439
• Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov
• Escriba a:
  Texas Department of Insurance Consumer Protection
  P.O. Box 149091
  Austin, Texas 78714-9091 

Más información acerca del proceso de queja en el Manual para asegurados de CHIP.

Cómo Presentar una Apelación

Si no aprobamos la cobertura de la asistencia médica o los medicamentos, puede presentar una apelación ante BCBSTX. Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo.

Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha del Aviso. Si desea continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción del Aviso. Le comunicaremos la decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días.

Consulte el Manual para asegurados de CHIP para obtener más información sobre apelaciones.

Apelaciones de la cobertura médica

Hay distintas maneras de presentar una apelación relacionada con su cobertura médica. Consulte las opciones a continuación.

Apelaciones de farmacia

Si desea presentar una apelación contra un servicio de farmacia, usted o su profesional médico pueden hacer lo siguiente:

Obtenga más información sobre el proceso de apelación en su Manual para asegurados de CHIP.

¿Qué tipo de apelación debe presentar?

• Apelación estándar: una apelación que no involucra atención médica inmediata, como atención médica de emergencia, problemas médicos que ponen en peligro la vida o una hospitalización continua.
• Apelación acelerada: esta apelación está disponible cuando se deniega alguno de los siguientes servicios: atención médica de emergencia, continuación de una hospitalización u otro servicio, si el profesionalmédico | prestador de servicios médicos médico que lo solicita incluye una declaración por escrito con documentación de respaldo que indique que el servicio es necesario para tratar un problema médico potencialmente mortal o prevenir daños graves al paciente. 
• Apelación especializada: este tipo de apelación se refiere a casos conforme a circunstancias especiales. El profesional médico registrado puede solicitar una revisión de especialidad del caso dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha en que se solicitó o denegó la apelación. 
• Apelación por daño cerebral adquirido: una apelación de servicios denegados relacionados con el tratamiento de una lesión cerebral.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Usted y su médico recibirán un Aviso de BCBSTX si decidimos no cubrir un servicio médico o medicamento. En la carta se explicará el motivo de nuestro rechazo. En la carta, se le informará lo siguiente:

• Qué acción se realizó y la razón de la misma
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar una revisión externa y cómo hacerlo
• Su derecho, en algunos casos, a pedir una apelación acelerada/urgente y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios

Después de presentar una apelación, lo llamaremos dentro de los 30 días para informarle sobre nuestra decisión. También le enviaremos una carta ("Aviso de decisión") a usted y a su representante autorizado para comunicarle la decisión.

Apelaciones aceleradas

¿Considera que el plazo habitual de 30 días naturales para presentar una apelación pondrá en riesgo su salud (le causará un daño grave)? Usted o su médico pueden solicitar que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). 

• Llame al departamento de especialistas en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711)
• Solicite una apelación acecelerada de cobertura médica o farmacia.

BCBSTX debe decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud. Si aceptamos acelerar su apelación, se lo informaremos a usted o a su profesional médico por teléfono. También le enviaremos una carta de seguimiento en la que le comunicaremos el resultado.

Su cobertura CHIP proporciona automáticamente una revisión acelerada para la continuación de una hospitalización y otros servicios de atención médica para un asegurado que haya recibido atención de emergencia y aún se encuentre en el hospital. 

Organización revisora independiente (IRO, en inglés)

¿No está conforme con la decisión de BCBSTX con respecto a su apelación? Puede solicitar una revisión por parte de una IRO. Puede hacerlo sin costo.

¿Cuándo puede solicitar una revisión por parte de una IRO? Presente la solicitud una vez que haya completado todo el proceso de apelaciones de BCBSTX. No tiene que pasar por todo el proceso de apelaciones internas de BCBSTX antes de solicitar una revisión por parte de una IRO solo si:

• No cumplimos con los plazos de nuestro proceso interno de apelación, o
• El reclamante con una situación de atención médica inmediata presenta una IRO antes de agotar nuestro proceso interno de apelación o 
• Decidimos eximir del cumplimiento de los requisitos del proceso de apelación.

¿Cuánto tiempo tiene para solicitar una IRO? Usted, alguien que elija para apelar por usted o el profesional médico nombrado en la apelación tendrá 4 meses a partir de la fecha en que recibió el aviso de decisión para presentar su solicitud. No tiene que pagar por la revisión. Para solicitar la revisión por parte de una IRO, usted o alguien de su confianza pueden presentar el formulario de solicitud de IRO de MAXIMUS Federal Services. Envíelo a BCBSTX a:

Blue Cross and Blue Shield of Texas 
C/O Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266

Fax: 1-855-235-1055

El paciente, padre o tutor legal del paciente también debe firmar el consentimiento para divulgar información médica a la IRO. Usted, su profesional médico o alguien de su confianza pueden llamar a Maximus para solicitar una IRO o enviar la solicitud de una IRO directamente a BCBSTX a la dirección anterior, o a Maximus a:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534

Número de teléfono: 1-888-866-6205
Número de fax: 1-888-866-6190

Recibirá una decisión sobre la IRO en no más de 45 días.

Descargue las copias de estos formularios:

• Formulario de solicitud de apelación de cobertura médica de BCBSTX
• Formulario de solicitud de IRO de MAXIMUS Federal Services

Llame si tiene preguntas, desea conocer el estado o necesita ayuda para presentar quejas, apelaciones y revisiones médicas externas a cargo de una IRO:

• Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711)
• Asesor para asegurados de CHIP: 1-877-375-9097 (TTY: 711).

Para obtener más información sobre quejas y apelaciones, consulte la sección Quejas y apelaciones del Manual para asegurados de CHIP.