Quejas y apelaciones de STAR y STAR Kids

Blue Cross and Blue Shield of Texas quiere asegurarse de que usted esté conforme con los servicios prestados. Si no está conforme con la atención recibida o con las decisiones tomadas sobre su cobertura, puede presentar una queja o apelación.

Cómo Presentar una Queja

Si tiene una queja sobre un servicio, la atención médica que recibió o los servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros) de Blue Cross and Blue Shield of Texas, puede presentar una queja. Usted, su prestador de servicios médicos o una persona de confianza pueden hacerlo. Consulte las opciones a continuación.

¿Qué sucede después de presentar una queja?

BCBSTX le enviará una carta de confirmación ("Aviso") dentro de los 5 días laborables posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si recibimos su queja mediante una llamada telefónica, la carta de confirmación incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.

Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.

BCBSTX toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Contamos con procedimientos para ayudar a los asegurados que presentan quejas. Si presenta una queja, esta no cambiará su atención médica ni su cobertura. 

Presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés)

Si recibe beneficios a través del Programa STAR o STAR Kids de Medicaid, llame primero a BCBSTX. Si allí no recibe la ayuda que necesita, tiene estas opciones:

• Por teléfono: llame a la línea de ayuda de atención médica administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (número sin costo)
• En línea: visite el sitio web del defensor del asegurado de la HHSC
• Correo:
  Texas Health and Human Services Commission
  Office of the Ombudsman, MC H-700
  P.O. Box 13247
  Austin, TX 78711-3247
• Fax: 1-888-780-8099 (número sin costo)

Más información acerca del proceso de queja en el Manual para asegurados de su cobertura.

Cómo Presentar una Apelación

Si no autorizamos la cobertura de un servicio médico o medicamento, o por servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros), puede presentar una apelación ante BCBSTX. Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo.

Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. Si desea continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción del Aviso. Le comunicaremos la decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días.

Apelaciones de la cobertura médica

Puede presentar una apelación relacionada con la atención médica de su cobertura o con un cambio en sus servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros). Hay distintas maneras de presentar una apelación. Consulte las opciones a continuación.

Apelaciones de farmacia

Si desea presentar una apelación contra un servicio de farmacia, usted o su profesional médico pueden hacer lo siguiente:

Obtenga más información sobre el proceso de apelación en su Manual para asegurados.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

Usted y su médico recibirán un Aviso de BCBSTX si decidimos no cubrir un servicio médico o medicamento. En la carta se explicará el motivo de nuestro rechazo. En la carta, se le informará lo siguiente:

• La medida tomada y sus fundamentos
• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar una revisión externa y cómo hacerlo
• Su derecho, en algunos casos, a pedir una apelación acelerada/urgente y cómo hacerlo
• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios

Después de presentar una apelación, lo llamaremos dentro de los 30 días para informarle sobre nuestra decisión. También le enviaremos una carta ("Aviso de decisión") a usted y a su representante autorizado para comunicarle la decisión.

Apelaciones de urgencia

¿Considera que el plazo habitual de 30 días naturales para presentar una apelación pondrá en riesgo su salud (le causará un daño grave)? Usted o su médico pueden solicitar que "aceleremos" su apelación (revisarla más rápido). Esto se conoce como apelación urgente.

Llame al Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente correspondiente a su cobertura. Solicite una apelación urgente. Indique si la apelación corresponde a la atención médica o a los medicamentos con receta.

• STAR, llame al 1-888-657-6061 (TTY: 711). 
• STAR Kids, llame al 1-877-688-1811 (TTY: 711). 

BCBSTX debe decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud. Si aceptamos acelerar su apelación, se lo informaremos a usted o a su profesional médico por teléfono. También le enviaremos una carta de seguimiento en la que le comunicaremos el resultado.

Su cobertura incluye automáticamente una revisión acelerada para una hospitalización continuada y otros servicios de atención médica, en el caso de un asegurado que haya recibido atención de emergencia y aún permanezca hospitalizado.

Audiencias imparciales ante el estado (SFH, en inglés)

Si le rechazan su apelación, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado, ya sea que se trate de una emergencia o no. Una audiencia imparcial ante el estado es cuando la Comisión de Salud y Servicios Humanos revisa directamente la decisión tomada sobre su atención médica.

Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial ante el estado en un plazo de 120 días a partir de la fecha indicada en el Aviso de la cobertura médica que le comunica la decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una audiencia imparcial ante el estado (SFH, en inglés) en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión. La HHSC le comunicará la decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia. Si desea seguir recibiendo los servicios durante el proceso de la audiencia imparcial ante el estado, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.

Obtenga más información sobre cómo solicitar una SFH y cómo conservar sus servicios hasta que se tome la decisión final sobre su caso en la sección "Cómo solucionar un problema con BCBSTX" del Manual para asegurados.

Revisión médica externa (EMR, en inglés) por parte de una organización revisora independiente (IRO, en inglés)

¿No está conforme con la decisión de BCBSTX con respecto a su apelación? Puede solicitar una EMR. Puede hacerlo a través de una IRO sin costo.

¿Cuándo puede solicitar una revisión por parte de una IRO? Presente la solicitud una vez que haya completado todo el proceso de apelaciones de BCBSTX. No tiene que pasar por todo el proceso de apelaciones internas de BCBSTX antes de solicitar una revisión por parte de una IRO solo si:

• No cumplimos con los plazos de nuestro proceso interno de apelación, o
• El reclamante con una situación de atención médica inmediata presenta una EMR antes de agotar nuestro proceso interno de apelación, o
• Decidimos eximir del cumplimiento de los requisitos del proceso de apelación.

¿Cuánto tiempo tiene para presentar una EMR?

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de BCBSTX, también tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso adicional opcional que el asegurado puede dar para que su caso sea revisado por una organización revisora independiente (IRO, en inglés) antes de la audiencia imparcial ante el estado. Una revisión médica externa es una organización de terceros contratada por la Comisión de Salud y Servicios Humanos para realizar la revisión médica externa durante los procesos de apelación de los asegurados relacionados con un servicio médico denegado, cambiado o reducido.

Usted o su representante deben solicitar una EMR en un plazo de 120 días a partir de la fecha indicada en el Aviso de la cobertura médica que le comunica la decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una revisión médica externa en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión. 

Puede retirar su solicitud de una revisión médica externa antes de que se le asigne a una organización revisora independiente o mientras esta la revisa. La solicitud no puede ser retirada después de que la organización revisora independiente haya tomado una decisión. Puede retirar su solicitud de audiencia imparcial ante el estado una vez recibida la decisión de la revisión médica externa. Si desea seguir recibiendo sus servicios durante el proceso de revisión médica externa, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.  

Obtenga más información sobre cómo solicitar una EMR y cómo conservar sus servicios hasta que se tome la decisión final sobre su caso en la sección "Cómo solucionar un problema con BCBSTX" del Manual para asegurados.  

Cómo solicitar una EMR o SFH

Completar el Formulario de solicitud de audiencia imparcial ante el estado y revisión médica externa. 

• Enviar un correo a la siguiente dirección:
  Blue Cross and Blue Shield of Texas
  Attn: Complaints and Appeals Department
  P.O. Box 66071
  Dallas, Texas 75266-0717 
• Envíe un fax al: 1-855-235-1055
• Envíenos un correo electrónico al: GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com
• O llame a un especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX al número de su cobertura médica a continuación.

Si tiene alguna duda, desea conocer un estado o necesita ayuda para presentar quejas, apelaciones, apelaciones de urgencia, audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas, llame a uno de los siguientes números:

• Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de STAR: 1-888-657-6061 (TTY: 711). 
• Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de STAR Kids: 1-877-688-1811 (TTY: 711). 
• Asesor para asegurados de STAR y STAR Kids en el área de cobertura de Travis: 1-877-375-9097 (TTY: 711). 
• Asesor para asegurados de STAR Kids en el área de cobertura del centro: 1-855-497-0857 (TTY: 711). 

¿Desea obtener más información sobre quejas y apelaciones?

Infórmese sobre los derechos de apelación de su cobertura:

• STAR y STAR Kids: Sus derechos de apelación

Si desea obtener más información sobre quejas, apelaciones y audiencias imparciales ante el estado, también puede consultar la sección Quejas y apelaciones del Manual para asegurados de su cobertura.