STAR and STAR Kids Complaints and Appeals

Blue Cross and Blue Shield of Texas wants to make sure you are happy with any services provided to you. If you are not happy with care you've received or decisions made about your plan coverage, you can file a complaint or appeal.

Cómo Presentar una Queja

If you have a complaint about a service, care you received, or In-Lieu-Of Services and Settings from Blue Cross and Blue Shield of Texas, you can file a complaint. You, your provider, or someone you trust can do this. Consulte las opciones a continuación.

What Happens After a Complaint is Filed?

BCBSTX will send you an acknowledgement letter ("Notice of Action") within 5 business days of getting your complaint - we'll tell you that we received it. If your complaint was received by a phone call, the acknowledgement letter will include a complaint form. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.

Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. We will look at all the facts. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.

BCBSTX toma muy seriamente las quejas de sus asegurados. Queremos saber cuál es el problema para poder mejorar nuestros servicios. Contamos con procedimientos para ayudar a los asegurados que presentan quejas. Si presenta una queja, esta no cambiará su atención médica ni su cobertura. 

File a Complaint with the Texas Health and Human Services Commission (HHSC)

Are you not happy with the way BCBSTX handled your complaint? You can file a complaint with HHSC. Debe pasar por todo el proceso de quejas de BCBSTX antes de presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos. Revise el folleto "Cómo presentar una queja" de la Comisión de Salud y Servicios Humanos para averiguar más sobre cómo presentar una queja.

Para presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos:

• Envíe su queja en línea: hhs.texas.gov/managed-care-help
• Llame sin cargo: 1-866-566-8989
• Escriba a:
• Texas Health and Human Services Commission
  Ombudsman Managed Care Assistance Team
  P.O. Box 13247
  Austin, Texas 78711-3247 

Learn more about the complaint process in your plan’s Member Handbook.

Cómo Presentar una Apelación

If we do not approve coverage for a medical service or medicine, or for In-Lieu-Of Services and Settings, you can file an appeal with BCBSTX. Your health care provider, friend, relative, lawyer or anyone else you choose can file your appeal. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo.

Usted debe presentar su apelación en un período de 60 días calendario desde la fecha de la carta de Notificación. If you want to continue services during your appeals process, you must ask for this within 10 days after you get the Notice of Action Letter. We will give you a decision on your appeal within 30 days.

Health Plan Appeals

You can file an appeal related to your health plan care or a change to your In-Lieu-Of Services and Settings. There are different ways to file an appeal. Consulte las opciones a continuación.

Learn more about the appeal process in your Member Handbook.

¿Qué sucede después de presentar una apelación?

You and your doctor will get a Notice of Action letter from BCBSTX if we decide not to cover a medical service or medicine. The letter will explain the reason for our denial. En la carta, se le informará lo siguiente:

• What action was take and the reason for it 
• su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo;
• Your right to ask for and external review and how to do it 
• Your right in some cases to ask for an expedited/emergency appeal and how to do it 
• su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y en qué circunstancias podría tener que hacerse cargo del pago de los servicios.

After you file an appeal, we will call you within 30 days to let you know our decision. We will also send a letter ("Decision Notice ") to you and your authorized representative to let you know the decision.

Emergency Appeals

Do you think the normal 30-calendar-day appeal time will put your health at risk (cause serious harm)? You or your doctor can ask us to "expedite" your appeal (review it faster). This is known as an Emergency Appeal.

Call the Customer Advocate Department for your plan. Ask for an emergency appeal. Be sure to say if it is for an appeal for health care or prescription drugs.

• STAR, call 1-888-657-6061 (TTY: 711). 
• STAR Kids, call  1-877-688-1811 (TTY: 711). 

BCBSTX must decide to approve or deny your appeal within 72 hours of your request. If we agree to expedite your appeal, we will tell you/your provider over the phone. We will also send a follow-up letter that tells you the outcome.

Your plan automatically provides an expedited review for a continued hospital stay and other health care services for a member who has received emergency services and is still in the hospital.

Audiencias imparciales ante el estado (SFH, en inglés)

Si le rechazan su apelación, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado, ya sea que se trate de una emergencia o no. Una audiencia imparcial ante el estado es cuando la Comisión de Salud y Servicios Humanos revisa directamente la decisión tomada sobre su atención médica.

You or your representative must ask for a SFH within 120 days of the date listed on the health plan's Notice of Action letter that gives you the internal appeal decision. If you do not ask for a SFH within 120 days, you may lose your right to a review. La HHSC le comunicará la decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia. Si desea seguir recibiendo los servicios durante el proceso de la audiencia imparcial ante el estado, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.

Learn more about how to ask for a SFH and how to keep your services until the final decision is made on your case in the “How to Resolve a Problem with BCBSTX” section of your Member Handbook.  

External Medical Review (EMR) by Independent Review Organization (IRO)

Not happy with the BCBSTX decision on your appeal? You can ask for an EMR. This can be done through an IRO at no cost to you.

When do you file for review by an IRO? File after you go through the entire BCBSTX appeals process. You do not have to go through the entire BCBSTX internal appeals process before you ask for an IRO review only if:

• We fail to meet our internal appeal process timelines, or
• The claimant with an urgent care situation files an EMR before exhausting our internal appeal process, or
• We decide to waive the appeal process requirements.

How long do you have to file for an EMR?

Si no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de BCBSTX, también tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso adicional opcional que el asegurado puede dar para que su caso sea revisado por una organización revisora independiente (IRO, en inglés) antes de la audiencia imparcial ante el estado. Una revisión médica externa es una organización de terceros contratada por la Comisión de Salud y Servicios Humanos para realizar la revisión médica externa durante los procesos de apelación de los asegurados relacionados con un servicio médico denegado, cambiado o reducido.

You or your representative must ask for an EMR within 120 days of the date listed on the health plan's Notice of Action letter that gives you the internal appeal decision. Si no solicita una revisión médica externa en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión. 

Puede retirar su solicitud de una revisión médica externa antes de que se le asigne a una organización revisora independiente o mientras esta la revisa. La solicitud no puede ser retirada después de que la organización revisora independiente haya tomado una decisión. Puede retirar su solicitud de audiencia imparcial ante el estado una vez recibida la decisión de la revisión médica externa. Si desea seguir recibiendo sus servicios durante el proceso de revisión médica externa, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.  

Learn more about how to ask for an EMR and how to keep your services until the final decision is made on your case in the “How to Resolve a Problem with BCBSTX” section of your Member Handbook.  

How to ask for EMR or SFH

Completar el Formulario de solicitud de audiencia imparcial ante el estado y revisión médica externa. 

• Enviar un correo a la siguiente dirección:
  Blue Cross and Blue Shield of Texas
  Attn: Complaints and Appeals Department
  P.O. Box 66071
  Dallas, Texas 75266-0717 
• Fax to: 1-855-235-1055
• Envíenos un correo electrónico al: GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com
• Or call BCBSTX at your health plan’s Customer Advocate number below. 

Puede obtener ayuda para presentar quejas, recursos, apelaciones de emergencia, audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas llamando a uno de los siguientes números de teléfono:

• STAR Customer Advocate Department: 1-888-657-6061 (TTY: 711). 
• STAR Kids Customer Advocate Department: 1-877-688-1811 (TTY: 711). 
• STAR and STAR Kids Member Advocate in Travis Service Area: 1-877-375-9097 (TTY: 711). 
• STAR Kids Member Advocate in Central Service Delivery Area: 1-855-497-0857 (TTY: 711). 

Want to learn more about complaints, appeals and the SFH?

Find out about the appeal rights for your plan: 

• STAR – Your Rights for an Appeal
• STAR Kids – Your Rights for an Appeal

You can also refer to the Complaints and Appeals section of your plan’s Member Handbook.