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Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sopresa

Cuando recibe atención médica de urgencia o es atendido por un profesional fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red, está protegido contra las facturas sorpresa o la facturación de saldos.

¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?  

Cuando acude a un médico o a otro prestador de servicios médicos, es posible que deba pagar determinados gastos de bolsillo, como un copago, un coaseguro o un deducible. Es posible que tenga otros gastos o que tenga que pagar el total de la factura si acude a un profesional médico o visita un centro de salud que no participa en la red de su cobertura.

El concepto de "fuera de la red" se refiere a los profesionales y centros que no han firmado un contrato con su cobertura médica. Los profesionales de la salud que no participan en la red pueden facturarle la diferencia entre lo que su cobertura acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo." Este monto es probablemente superior a los costos del mismo servicio prestados por los profesionales de la red y podría no computarse en su límite anual de gastos de bolsillo.

La "facturación sorpresa" es una factura con saldo inesperado. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién se encarga de su atención médica, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es atendido por un profesional fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación de saldos en los siguientes casos:

Servicios de emergencia

Si tiene un problema médico de emergencia y recibe los servicios de emergencia de un profesional o centro de salud fuera de la red, lo máximo que el profesional o el centro de salud puede facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura (como los copagos y el coaseguro). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que su salud esté estable, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos al recibir estos servicios posteriores a su recuperación.

Algunos servicios prestados en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red

Es posible que, cuando acuda a un hospital o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios de la red, algunos de los profesionales que prestan servicios allí no participen en la red. En estos casos, lo máximo que esos profesionales pueden facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura. Esto incluye los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, especialistas en servicios hospitalarios o intensivistas. Estos profesionales de salud no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos.

Si recibe otros servicios en estos centros de la red, los profesionales fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un profesional médico o centro de la red de su cobertura.

Facturación sorpresa en Texas

Está protegido de las facturas sorpresa en muchas situaciones en las que no puede elegir dónde recibir atención médica. Así que la responsabilidad de acordar el precio de los servicios recae en el profesional médico y en la aseguradora. El profesional médico y la aseguradora usan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para que les ayude a decidir cuánto pueden cobrar por los servicios prestados.

La ley prohíbe las facturas médicas imprevistas provenientes de diversos prestadores de servicios médicos de Texas, entre ellos:

  • Profesionales médicos fuera de la red que atienden en hospitales, maternidades, centros de cirugía ambulatoria y centros de atención médica de emergencia independientes de la red.
  • Profesionales y centros médicos fuera de la red, incluidos hospitales y centros de atención médica de emergencia independientes, que prestan servicios y suministros casos de emergencia.
  • Determinados servicios y laboratorios de imagenología diagnóstica fuera de la red.

Si consulta a un profesional médico fuera de la red de su cobertura, es posible que le pida que firme un formulario que le permita facturar el saldo antes de prestarle cualquier tipo de servicio. Es muy importante que lea cualquier documento que el médico le pida que firme. No puede pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

En los casos en los que no se permite la facturación de saldos, usted también tiene las siguientes protecciones:

Usted solo tendrá que pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el profesional médico o centro estuviera dentro de la red). Su cobertura médica pagará directamente a los profesionales y centros fuera de la red.

Por lo general, su cobertura médica tiene que:

  • Incluir los servicios de emergencia sin necesidad de pedir la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa).
  • Incluir los servicios de emergencia prestados por profesionales fuera de la red.
  • Calcular lo que usted debe al profesional médico o al centro de salud (gastos compartidos) sobre la base de lo que pagaría a un profesional o centro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Computar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red como parte de su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si considera que se le ha facturado erróneamente, puede comunicarse con:

Departamento de Seguros de Texas
333 Guadalupe
Austin, TX 78701
1-800-252-3439

Más información sobre sus derechos conforme a la ley federal.