Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSTX.
La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.
La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Puede consultar la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.
Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSTX. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar a Servicio al Cliente de BCBSTX al número que figura en su tarjeta de asegurado para obtener más información.
También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.
Por lo general, BCBSTX les informa a usted o a su médico la decisión de cobertura de beneficios en un plazo inferior a dos días laborables o 72 horas después de recibir su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).
Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:
- Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
- Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido
Si su verificación es urgente, BCBSTX generalmente les informará a usted o a su médico acerca de la decisión de la cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.
Cómo solicitar una reconsideración de determinación de excepción de cobertura de medicamentos
Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSTX verbalmente por teléfono llamando al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado, o por escrito a:
Blue Cross Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044
Dallas TX 75266-0044
Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.
Si se rechaza su reconsideración de excepción de cobertura estándar, es posible que pueda solicitar una revisión externa independiente por parte de una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Para solicitar una revisión independiente, envíe su formulario completo a BCBSTX.
Si tiene preguntas sobre sus derechos, puede visitar el sitio web del Departamento de Seguros de Texas y obtener más información sobre enlaces de terceros. También puede comunicarse con:
Texas Department of Insurance Consumer Protection
Mail Code 111-1A, 333 Guadalupe
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714
Teléfono: 800-252-3439
Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov
Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.