Transparencia en cobertura

Cobertura para particulares del Intercambio

En Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Si compró su seguro de gastos médicos directamente a BCBSTX o a través del Mercado de Seguros Médicos, la siguiente información es para usted. Elija un tema a continuación para obtener más información sobre cómo usar su cobertura.

Tenga en cuenta que la siguiente información es un panorama general de la información relacionada con las coberturas de seguro médico y los seguros de gastos médicos de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés). Su cobertura específica puede tener algunas diferencias. Consulte su Certificado de Beneficios para obtener más información, incluida información sobre beneficios, limitaciones y exclusiones.

Otros tipos de cobertura

  • Cobertura a través de su trabajo: si tiene preguntas sobre su cobertura, comuníquese con el departamento de Recursos Humanos de su empleador o llame a BCBSTX al número que se indica en su tarjeta de asegurado. También puede iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for MembersSM (BAMSM) para acceder a la información de su cobertura.
  • Cobertura de Medicare o Medicaid: si tiene una cobertura de Medicare o Medicaid con nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que figura en su tarjeta de asegurado.
  • ¿Qué es una red de proveedores?

    La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores contratados en su red no trabajan para, ni son parte de, BCBSTX. No obstante, tienen contratos con BCBSTX que pueden permitirle ahorrar dinero por los servicios incluidos.

    Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

    La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura.

  • ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?

    A veces, para recibir beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a BCBSTX antes de recibir tratamiento. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. A veces, es posible que necesite solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista y una autorización previa para recibir el servicio que presta ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

    Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSTX con una solicitud de autorización previa, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuestos. Esto puede incluir lo siguiente:

    • Información sobre su problema médico
    • El plan de tratamiento propuesto
    • El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

    Durante el proceso de autorización previa, BCBSTX, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.

    "Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica que:

    1. son indispensables para el diagnóstico, prevención o tratamiento directo de un problema médico o lesión
    2. siguen ciertas normas generalmente aceptadas del ejercicio de la medicina, basadas en evidencia científica creíble
    3. no son principalmente para su conveniencia ni la de su médico
    4. son los servicios o suministros más económicos que son adecuados para un tratamiento seguro y eficaz

    El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

    Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

    Obtenga más información acerca de la autorización previa.

    Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren una autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

    Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte  Provider Finder  para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

    Para asegurados de HMO: comuníquense con su prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés) para coordinar la atención médica. Si está buscando atención médica de un especialista, consulte a su médico de cabecera para verificar que tiene la autorización previa que necesita.

    Para todos los asegurados: si rechazan la solicitud de autorización previa de usted o de su médico, tiene derecho a apelar esta decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

  • ¿Cuánto demora BCBSTX en responder las solicitudes de autorización previa?

    El tiempo que normalmente le lleva a BCBSTX responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitado, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.

    Para los asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP, en inglés) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si está buscando atención médica de un especialista, consulte a su médico de cabecera para verificar que tiene la autorización previa que necesita.

    Para los asegurados de coberturas POS: si consulta a un proveedor que no participa en la red, usted deberá encargarse de obtener la autorización previa para sus servicios médicos.

    La siguiente información muestra cuánto tiempo tarda BCBSTX en responder una vez que recibe la solicitud de autorización previa por parte suya (o de su médico). Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

    NOTA: Esta información no fue creada como asesoramiento médico profesional ni reemplaza dicho asesoramiento. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

    • Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
      • Emitiremos un aviso en un plazo de 15 días calendario.
    • Atención médica inmediata* solicitada antes de recibir sus servicios​​​​​​​
      • Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 72 horas después de haber recibido su solicitud.
    • Atención médica inmediata* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado
      • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.
      • Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.
    • Servicios de estabilización después de una emergencia o situación que haya puesto en riesgo la vida
      • Responderemos lo antes posible y, a más tardar, una hora después de la recepción de su solicitud.

    * Se considera atención médica inmediata al tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.

    Si usted y su médico solicitan autorización después de haber recibido los servicios, BCBSTX le notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de 30 a 45 días.

    Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.

    • La autorización previa no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
    • Podemos solicitar información adicional. BCBSTX puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
    • Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa. Todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

    Si no obtiene la autorización previa para un servicio que sí la requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles, copagos o coaseguros correspondientes. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) cumplen con la definición de médicamente necesarios, es posible que usted deba pagar los servicios que recibió.

  • ¿Que sucede si un medicamento que necesito no tiene cobertura?

    Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSTX.

    La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

    La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

    Puede consultar la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

    Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

    Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

    Para solicitar esta excepción, el médico que le indica el medicamento deberá enviar la documentación a BCBSTX. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar a Servicio al Cliente de BCBSTX al número que figura en su tarjeta  de asegurado para obtener más información.

    También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

    Por lo general, BCBSTX les informa a usted o a su médico la decisión de cobertura de beneficios en un plazo inferior a dos días laborables o 72 horas después de recibir su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

    Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

    • Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
    • Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

    Si su verificación es urgente, BCBSTX generalmente les informará a usted o a su médico acerca de la decisión de la cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

    Cómo solicitar una reconsideración de determinación de excepción de cobertura de medicamentos

    Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSTX verbalmente por teléfono llamando al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado, o por escrito a:

    Blue Cross Blue Shield of Texas
    P.O. Box 660044
    Dallas TX 75266-0044

    Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.

    Si se rechaza su reconsideración de excepción de cobertura estándar, es posible que pueda solicitar una revisión externa independiente por parte de una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Para solicitar una revisión independiente, envíe su formulario completo a BCBSTX.

    Si tiene preguntas sobre sus derechos, puede visitar el sitio web del Departamento de Seguros de Texas. Obtenga más información sobre enlaces de terceros o comuníquese con:

    Texas Department of Insurance Consumer Protection
    Mail Code 111-1A, 333 Guadalupe
    P.O. Box 149091
    Austin, Texas 78714

    Teléfono: 800-252-3439
    Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

    Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en su tarjeta de asegurado.

  • ¿Qué sucede si recibo atención de un proveedor que no participa en la red?

    Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor que no participa en la red puede estar incluida, como por ejemplo:

    • Atención médica de emergencia. Si tiene una emergencia médica y acude a una sala de emergencias fuera de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
    • Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no tienen cobertura de los médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede buscar la aprobación para obtener atención médica fuera de la red para estos servicios. Para ver más información consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? de arriba.
    • Ciertos servicios para asegurados con coberturas POS. Las coberturas PPO pueden incluir los servicios médicos prestados por médicos y hospitales que no participan en la red, pero es probable que tenga que pagar un porcentaje mayor del costo. Para ver más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de proveedores?

    Un profesional médico que participa en su red ha acordado aceptar un monto fijo como pago total de los servicios con cobertura y, por lo tanto, solo le facturará los copagos, coaseguros o deducibles correspondientes a su seguro de gastos médicos.

    Si consulta a un profesional médico que no participa en la red, y le cobra un monto superior al indicado, el profesional puede intentar facturarle la diferencia. Esto se conoce como facturación con saldo o "imprevista".

    Si recibe atención médica a partir del 1 de enero de 2020, estará protegido contra las facturas imprevistas en muchas situaciones en las que no puede elegir dónde recibir atención médica.  Así que la responsabilidad de acordar el precio de los servicios recae en el profesional médico y en la aseguradora. El profesional médico y la aseguradora usan un revisor independiente, llamado árbitro o mediador, para que les ayude a decidir cuánto pueden cobrar por los servicios prestados.

    La ley prohíbe las facturas médicas imprevistas provenientes de diversos prestadores de servicios médicos de Texas, entre ellos:

    • Profesionales médicos fuera de la red que atienden en hospitales, maternidades, centros de cirugía ambulatoria y centros de atención médica de emergencia independientes de la red.
    • Profesionales y centros médicos fuera de la red, incluidos hospitales y centros de atención médica de emergencia independientes, que prestan servicios y suministros casos de emergencia.
    • Determinados servicios y laboratorios de imagenología diagnóstica fuera de la red.

    Si consulta a un profesional médico fuera de la red de su cobertura, es posible que le pida que firme un formulario que le permita facturar el saldo antes de prestarle cualquier tipo de servicio. Es muy importante que lea cualquier documento que el médico le pida que firme. No puede pedirle que firme este formulario si recibió servicios de emergencia.

    Si tiene alguna otra pregunta con respecto a las facturas médicas imprevistas, comuníquese con nosotros al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado.

    Para evitar cargos por facturación de saldo, use Provider Finder  para cerciorarse de que el proveedor forma parte de la red.

    Obtenga más información sobre las facturas médicas imprevistas y cómo protegerse de ellas.

    Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios.

  • ¿Cómo puedo ver la información de cobertura de mi seguro?

    Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos los documentos Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) correspondientes a cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

    La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Los términos completos de la cobertura se encuentran en la póliza de seguro. Los términos completos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y comprenda.

  • ¿Cuándo y cómo presento una reclamación?

    Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

    Cómo presentar una reclamación

    Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos. También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.

    Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

    Blue Cross and Blue Shield of Texas
    P.O. Box 660044
    Dallas, TX 75266-0044

    Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al 1-888-697-0683.

    Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2020 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2019.

    Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

    • Nombre y dirección del profesional médico
    • Fecha del servicio
    • Tipo de servicio
    • Montos en dólares cobrados por el médico u otro profesional de la salud por cada servicio
    • Nombre del paciente
    • Nombre del asegurado
    • Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

    Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

    • Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
    • Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
    • Si BCBSTX le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
    • Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

    Controlar el estado de una reclamación

    Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

    • Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members.
    • Llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.

    Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

  • ¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

    Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

    • Los honorarios facturados por su médico u otro prestador de servicios médicos
    • La fecha del servicio que se aplica a la EOB
    • Los servicios y procedimientos con cobertura
    • El monto que paga su cobertura
    • El monto que puede deber (si todavía no lo pagó)
    • cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

    Detalles de su EOB

    Su EOB de BCBSTX normalmente se divide en 3 secciones principales:

    • Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
    • Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su beneficiario recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSTX, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
    • Resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

    La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

    Información sobre su Explicación de beneficios

    Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta de Blue Access for Members , portal protegido para asegurados

  • ¿Por qué rechazaron el pago del servicio que recibí?

    Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSTX) antes de enviarle una factura a usted. BCBSTX revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

    • BCBSTX lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?
    • Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
    • Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
    • Se debería haber facturado los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSTX.

    Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

    Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

    • Repase el certificado de beneficios de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
    • Verifique sus beneficios llamando a Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en su tarjeta de asegurado.
    • Hable con su proveedor de atención médica sobre las pólizas médicas de BCBSTX. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

    Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para obtener más información, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?

    • Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión.
    • Para comenzar, siga las instrucciones que figuran en su explicación de beneficios (EOB, en inglés) en la sección Su derecho a apelar.

    También puede consultar el material de su cobertura al iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for Members.   O bien, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener más información sobre el proceso de apelación y los beneficios disponibles para usted.

  • Mi pago fue superior al monto de la prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

    En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSTX, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

    • Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Tiene 10 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSTX. Esto anulará su cobertura. BCBSTX reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación de esta póliza antes de pasados los 10 días.
    • Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSTX reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
    • Si pagó de más por su póliza activa. BCBSTX reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
    • Si pide cancelar su póliza. Después de que cancele su póliza, BCBSTX le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
    • Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de rescindir su póliza, BCBSTX le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?) No necesita solicitar este reembolso.

    Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado.

  • ¿Qué sucede si no pago la prima?

    Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

    La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

    Para asegurados con crédito fiscal: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

    Durante el período de gracia, BCBSTX hará lo siguiente:

    • Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la falta de pago de la prima.
    • Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.
    • Procesará las reclamaciones de los servicios recibidos durante el período de gracia.

    Si bien las compañías de seguro médico pueden suspender las reclamaciones durante el 2.º y 3.º mes del período de gracia, BCBSTX no suspende las reclamaciones por falta de pago durante el 2.º y 3.º mes. Procesaremos y pagaremos las reclamaciones de acuerdo con la cobertura de su seguro durante este período.

    Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

    Para los asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de la prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de del pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

    Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

    La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

    Asegurado con crédito sobre impuestos: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 3 meses, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados en el 2.° y en el 3.° mes.

    Para asegurados sin crédito fiscal: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados incluidos durante el período de gracia.

  • ¿Cuál de mis coberturas del seguro de gastos médicos es la principal?

    Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. Por lo general, la cobertura de su cónyuge es la principal para presentar las reclamaciones.

    En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

    Si tiene hijos que son beneficiarios en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

    Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre prestaciones o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.