Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos de Medicare Advantage, Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP), la cobertura de medicamentos con receta y el Seguro Suplementario Medicare que necesita para a administrar su cobertura Medicare.

Documentos de coberturas Blue Cross Medicare Advantage^SM

Documentos de la cobertura Blue Cross MedicareRx (PDP)^SM

Documentos de la cobertura Blue Medicare Supplement Insurance^SM

Documentos de la Cobertura Blue Cross Medicare Advantage Dual Care Plus (HMO SNP)^SM 

Lista de medicamentos personales 2022 (MAPD, PDP, DSNP) English | Español

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2022

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2022

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2022

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2022

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2022

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2022

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2022

Formulario de nombramiento de un representante de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) (PDP) 2022

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) (MAPD) 2022

Formulario de nombramiento de un representante de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) (DSNP) 2022

Aviso de prácticas de privacidad 2022

Formularios de acceso adicional de privacidad 2022

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (MAPD)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2022 (DSNP)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English | Español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (PDP) English | Español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (HMO, PPO) English | Español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (HMO, PPO) English | Español

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (DSNP) English | Español

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2022 (DSNP) English | Español

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2022

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2022

Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.