Formularios y documentos | Blue Cross and Blue Shield of Texas

Esta página puede tener documentos que no pueden leerse con el software del lector de pantalla. Para obtener ayuda con estos documentos, llame al 1-877-774-8592.

Formularios y documentos

Encuentre los formularios y documentos de Medicare Advantage, Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP), la cobertura de medicamentos con receta y el Seguro Suplementario de Medicare que necesita para a administrar su cobertura Medicare.

Documentos de coberturas Blue Cross Medicare AdvantageSM

Documentos de la cobertura Blue Cross MedicareRx (PDP)SM

Documentos de la cobertura Blue Medicare Supplement InsuranceSM

Documentos de la cobertura Blue Cross Medicare Advantage Dual Care (HMO SNP)SM

Lista de medicamentos personales 2018

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2018

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2018

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2018

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2018

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2018

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2018

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2018

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) 2018

Aviso de prácticas de privacidad 2018

Formularios de acceso adicional de privacidad 2018

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2018 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2018 (MAPD)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2018 (DSNP)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (PDP)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (PDP)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (MAPD)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (MAPD)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (DSNP)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2018 (DSNP)

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2018

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2018

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

Lista de medicamentos personales 2019

Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura 2019

Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura 2019

Formulario para pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo 2019

Formulario de farmacia para pedidos por correo 2019

Formulario de reclamación de medicamentos recetados 2019

Formulario de Medicare Parte B y Parte D 2019

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI) 2019

Formulario de nombramiento de un representante, de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) 2019

Aviso de prácticas de privacidad 2019

Formularios de acceso adicional de privacidad 2019

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2019 (PDP)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2019 (MAPD)

Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) 2019 (DSNP)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (PDP)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (PDP)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (MAPD)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (MAPD)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (DSNP)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta 2019 (DSNP)

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados 2019

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado 2019

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.