Formularios y documentos

Formularios y documentos

Inicie sesión en Blue Access for Members, portal protegido para asegurados℠ para ver los documentos de su cobertura. Este sitio seguro en línea y la aplicación móvil le brindan un fácil acceso para ver su información sobre la cobertura médica desde cualquier lugar.

Para descargar la aplicación, envíe un mensaje de texto con la palabra BCBSTXAPP al 33633 o busque BCBSTX en la Apple App Store o en Google Play. (Es posible que se apliquen tarifas por mensajes y fechas).

Si tiene preguntas sobre los documentos de su cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Texas.

Información general de la cobertura

• Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
• Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (PDP)
• Formulario de nombramiento de un representante de CMS (MAPD)
• Formulario de nombramiento de representante (PDP) de CMS

Información sobre medicamentos recetados

• Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
• Formulario de Medicare Parte B y Parte D
• Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
• Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
• Lista de medicamentos personales
• Formulario de farmacia para pedidos por correo
• Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados (PDP, en inglés)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados (PDP)
• Formulario médico de excepción a la lista de medicamentos (Drug Formulary, en inglés)
• Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado
  

Otro

• Formularios de acceso adicional de privacidad
• Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
• Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
• Aviso de prácticas de privacidad

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.