Sus derechos y protecciones
Cuando recibe atención médica de urgencia o es atendido por un profesional fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red, está protegido contra las facturas sorpresa o la facturación de saldos. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguro o deducible de su cobertura.
¿Qué es la "facturación de saldos" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando acude a un médico o a otro prestador de servicios médicos, es posible que deba pagar determinados gastos de bolsillo, como un copago, un coaseguro o un deducible. Es posible que tenga gastos adicionales o que tenga que pagar el total de la factura si acude a un profesional médico o visita un centro de salud que no participa en la red de su cobertura.
El concepto de "fuera de la red" se refiere a los profesionales y centros que no han firmado un contrato con su cobertura médica. Es posible que se permita a los proveedores que no forman parte de la red facturarle la diferencia entre lo que paga su cobertura y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Este monto es probablemente superior a los costos del mismo servicio prestados por los profesionales de la red y podría no computarse en el deducible de su cobertura o su límite anual de gastos de bolsillo.
La "facturación sorpresa" es una factura con saldo inesperado. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién se encarga de su atención médica, por ejemplo, cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es atendido por un profesional fuera de la red. Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
La ley federal lo protege de la facturación de saldos en los siguientes casos:
Servicios de emergencia
Si tiene un problema médico de emergencia y recibe los servicios de emergencia de un profesional o centro de salud fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura (como los copagos, el coaseguro o los deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que su salud esté estable, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos al recibir estos servicios posteriores a su recuperación.
Servicios de ambulancia aérea
Si su cobertura incluye los servicios de ambulancia aérea de la red y usted accede al transporte de un servicio de ambulancia aérea fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto de gastos compartidos que le corresponde a la red de su cobertura (como copagos, coaseguros y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de ambulancia aérea.
Algunos servicios prestados en un hospital o centro quirúrgico para pacientes no hospitalizados de la red
Es posible que, cuando acuda a un hospital o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios de la red, algunos de los profesionales que prestan servicios allí no participen en la red. En estos casos, lo máximo que esos profesionales pueden facturarle es el monto correspondiente a los gastos compartidos de la red que establece su cobertura. Esto incluye los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, especialistas en servicios hospitalarios o intensivistas. Estos profesionales de la salud no pueden facturarle el saldo ni pueden pedirle que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos.
Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros de la red, los profesionales que no forman parte de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un profesional médico o centro de la red de su cobertura.
Facturación sorpresa en Texas
Los ciudadanos de Texas con seguros de gastos médicos regulados por el estado tienen protecciones contra algunas facturas médicas imprevistas, también llamadas facturas con saldo. Esto suele ocurrir en estas situaciones:
- Mientras recibe tratamiento en un hospital o centro de la red, también recibe atención médica por parte de otro profesional médico que no tiene un contrato con la red de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
- Acude a un médico de la red, pero ese médico envía sus análisis o imágenes a un profesional fuera de la red para que los examine o revise.
- Recibe tratamiento de emergencia en un hospital o centro de atención médica de emergencia fuera de la red.
- Recibe tratamiento o transporte de emergencia a través de un servicio de ambulancia terrestre fuera de la red.
La ley prohíbe a los profesionales médicos enviar facturas con saldo en esos casos. En lugar de ello, los profesionales médicos pueden negociar directamente con el seguro de gastos médicos para acordar el pago de esas facturas.
¿Cómo me protege la ley contra facturas imprevistas de Texas?
La ley lo protege de que se le facturen cargos imprevistos que excedan su deducible, copago o coaseguro si:
- Es atendido por un profesional médico fuera de la red en un centro de la red.
- Recibe servicios y suministros de emergencia , como el tratamiento o transporte a través de un servicio de ambulancia.
- Su médico de la red recurre a un prestador de servicios de imagenología diagnóstica o a un laboratorio fuera de la red.
Por ejemplo, si su médico de la red le toma una muestra de sangre en el consultorio y la envía a un laboratorio fuera de la red, usted está protegido contra la facturación de saldos a menos que haya firmado una renuncia a la protección contra la facturación de saldos por adelantado. Sin embargo, no estará protegido si su médico de la red le indica una radiografía del pie y usted decide ir a un centro de imagenología diagnóstica fuera de la red. La diferencia es que, en este caso, usted tuvo la oportunidad de elegir un centro de imagenología diagnóstica de la red.
¿Qué es la renuncia a la protección contra la facturación de saldos?
Si consulta a un profesional fuera de la red en un centro de la red o si acude a un laboratorio o centro de imagenología diagnóstica fuera de la red, es posible que esos prestadores de servicios médicos le pidan que firme un formulario de renuncia a la protección contra la facturación de saldos..
Si firma este formulario, renuncia a sus protecciones contra la facturación de saldos y el prestador de servicios médicos puede facturarle un monto que exceda el deducible, los copagos y el coaseguro.
Aviso: La renuncia no puede usarse en una emergencia o cuando se asignó un médico fuera de la red a un caso, como cuando se asigna un anestesiólogo a una cirugía.
Si firmé la renuncia a la protección contra la facturación de saldos y cambié de opinión, ¿qué puedo hacer?
Tiene que firmar la renuncia a la protección contra la facturación de saldos al menos 10 días laborales antes de recibir los servicios para que tenga validez. Si firmó una renuncia 10 días laborables o más antes de recibir el servicio y luego cambia de opinión, puede hacer lo siguiente:
- Cancelar la renuncia en un plazo de cinco días laborables después de firmarla.
- Informar al prestador de servicios médicos que va a cancelar los servicios. El prestador de servicios médicos no puede cobrarle una multa por cancelación, ni ningún otro tipo de cargo por cancelar el servicio.
¿Qué pasa si firmé la renuncia a la protección contra la facturación de saldos pero me están facturando más de lo que esperaba?
BCBSTX no puede evitar que un prestador de servicios médicos fuera de la red le facture si usted firmó una renuncia a la protección contra la facturación de saldos. Sin embargo, podemos explicarle lo que incluye su seguro de gastos médicos y qué montos se aplican a sus deducibles, copagos y coaseguros. Llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de asegurado de BCBSTX.
Si considera que el prestador de servicios médicos fuera de la red le está facturando más de lo acordado en el momento en que firmó la renuncia a la protección contra la facturación de saldos, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439.
¿Cómo sé si estoy protegido por la ley contra "facturas imprevistas" de Texas?
Esta ley no se aplica a todos los ciudadanos de Texas. La ley se aplica si usted cumple con uno de los siguientes requisitos:
- Su tarjeta de asegurado tiene impresa la sigla "TDI".
- Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Empleados (ERS, en inglés).
- Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Docentes (TRS, en inglés).
Excepciones a las protecciones contra facturas imprevistas en Texas
Sin embargo, en determinadas situaciones, se le puede exigir que pague una factura por haber recibido los servicios de profesionales fuera de la red. Las medidas de protección de Texas contra la facturación sorpresa solo se aplican a los seguros de gatos médicos regulados por el estado de Texas. Si su seguro de gastos médicos no está regulado por el estado, es posible que siga gozando de la protección de la Ley Federal contra las Facturas Sorpresa. Si no se aplican ni la ley de Texas ni las leyes federal,es es posible que se le facturen determinados gastos fuera de la red.
En los casos en los que no se permite la facturación de saldos, usted también tiene estas protecciones:
Usted solo tendrá que pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguros y deducibles que pagaría si el profesional médico o centro estuviera dentro de la red). Su cobertura médica pagará directamente a los profesionales y centros fuera de la red.
En general, su cobertura médica debe:
- Incluir los servicios de emergencia sin necesidad de pedir la aprobación de los servicios por adelantado (también denominada "autorización previa").
- Incluir los servicios de emergencia prestados por profesionales fuera de la red.
- Calcular lo que usted debe al profesional médico o al centro de salud (gastos compartidos) sobre la base de lo que pagaría a un profesional o centro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
- Computar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red como parte de su deducible y límite de gastos de bolsillo dentro de la red.
Si considera que se le ha facturado erróneamente, puede comunicarse con:
Departamento de Seguros de Texas
1601 Congress Avenue
Austin, TX 78701
Teléfono: 1-800-252-3439
El número de teléfono federal para obtener información y presentar quejas es: 1-800-985-3059.
Más información sobre sus derechos conforme a la ley federal.