Facturas médicas imprevistas

A partir del 1 de enero, los ciudadanos de Texas con seguros de gastos médicos regulados por el estado tienen nuevas protecciones contra algunas facturas médicas imprevistas, también llamadas facturas con saldo.

Una factura imprevista, a veces llamada factura con saldo, se genera cuando un profesional médico cobra más por el tratamiento de lo que paga su cobertura médica y usted recibe la factura por la diferencia. Es posible que reciba una factura con saldo si acude a un médico, hospital u otro prestador de servicios médicos que no participa en la red de su cobertura. Algunas veces, puede optar por buscar atención médica fuera de la red de su cobertura sabiendo que recibirá una factura. Pero muchas veces, una factura con saldo puede ser una sorpresa. Esto suele suceder en tres situaciones:

• Mientras recibe tratamiento en un hospital o centro de la red, también recibe atención médica por parte de otro profesional médico que no tiene un contrato con la red de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX).
• Acude a un médico de la red, pero ese médico envía sus análisis o imágenes a un profesional fuera de la red para que los examine o revise.
• Recibe tratamiento de emergencia en un hospital o centro de atención médica de emergencia fuera de la red.

La nueva ley prohíbe a los profesionales médicos enviar facturas con saldo en esos casos. En lugar de ello, los profesionales médicos pueden negociar directamente con el seguro de gastos médicos para acordar el pago de esas facturas.

Si acudió a un hospital o centro de emergencias fuera de la red debido a que tenía una emergencia y necesitaba atención inmediata, y luego recibió una factura imprevista, llámenos al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

La ley lo protege de que se le facturen cargos imprevistos que excedan su deducible, copago o coaseguro si:

• Es atendido por un profesional médico fuera de la red en un centro de la red.
• Recibe servicios en casos de emergencia o suministros.
• Su médico de la red recurre a un prestador de servicios de imagenología diagnóstica o a un laboratorio fuera de la red.

Por ejemplo, si su médico de la red le toma una muestra de sangre en el consultorio y la envía a un laboratorio fuera de la red, usted está protegido contra la facturación de saldos a menos que haya firmado una renuncia a la protección contra la facturación de saldos por adelantado.  Sin embargo, no estará protegido si su médico de la red le indica una radiografía del pie y usted decide ir a un centro de imagenología diagnóstica fuera de la red.  La diferencia es que, en este caso, usted tuvo la oportunidad de elegir un centro de imagenología diagnóstica de la red.

Si consulta a un profesional fuera de la red en un centro de la red o si acude a un laboratorio o centro de imagenología diagnóstica fuera de la red, es posible que esos prestadores de servicios médicos le pidan que firme un formulario de renuncia a la protección contra la facturación de saldos.. Si firma este formulario, renuncia a sus protecciones contra la facturación de saldos y el prestador de servicios médicos puede facturarle un monto que exceda el deducible, los copagos y el coaseguro.

Aviso: La renuncia no puede usarse en una emergencia o cuando se asignó un médico fuera de la red a un caso, como cuando se asigna un anestesiólogo a una cirugía.

Tiene que firmar la renuncia a la protección contra la facturación de saldos al menos diez días laborales antes de recibir los servicios para que tenga validez. Si firmó una renuncia diez días laborables o más antes de recibir el servicio y luego cambia de opinión, puede hacer lo siguiente:

• Cancelar la renuncia en un plazo de cinco días laborables después de firmarla.
• Informar al prestador de servicios médicos que va a cancelar los servicios. El prestador de servicios médicos no puede cobrarle una multa por cancelación, ni ningún otro tipo de cargo por cancelar el servicio.

BCBSTX no puede evitar que un prestador de servicios médicos fuera de la red le facture si usted firmó una renuncia a la protección contra la facturación de saldos. Sin embargo, podemos explicarle lo que incluye su seguro de gastos médicos y qué montos se aplican a sus deducibles, copagos y coaseguros. Si desea consultar esta información, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Si considera que el prestador de servicios médicos fuera de la red le está facturando más de lo acordado en el momento en que firmó la renuncia a la protección contra la facturación de saldos, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439.

La ley contempla los servicios recibidos a partir del 1 de enero de 2020. (Consulte a continuación sus protecciones para los servicios previos al 1/1/20).

Esta ley no se aplica a todos los ciudadanos de Texas. La ley se aplica si usted cumple con uno de los siguientes requisitos:

• Su tarjeta de asegurado tiene impresa la sigla "TDI".
• Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Empleados (ERS, en inglés).
• Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Docentes (TRS, en inglés).

Esta ley no se aplica en los siguientes casos:

• Otros seguros de gastos médicos autofinanciados patrocinados por el empleador
• Medicare
• Cobertura de empleados federales
• Coberturas otorgadas por los seguros de gastos médicos fuera de Texas

Si no sabe qué tipo de cobertura tiene, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Tal vez, pero es posible que tenga derechos legales que lo protejan de tener que pagar esa factura:

• Asegurados de coberturas HMO: si un profesional médico al que ha consultado por un tratamiento de emergencia antes de 2020 le factura el saldo, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Infórmenos que se le ha facturado el saldo de un servicio de emergencia y quiere que nosotros nos encarguemos de la factura. También tiene que llamarnos si recibe una factura con saldo por un servicio que le prestó un profesional fuera de la red porque no había un profesional de la red disponible.
• Asegurados de coberturas PPO y ERS: es posible que pueda solicitar que el profesional y  BCBSTX lleven a cabo una mediación (negociación) en relación con la factura. Por lo general, esto puede hacerse en el caso de facturas que superen los $500 correspondientes a los servicios prestados por profesionales fuera de la red o a los servicios de atención médica de emergencia.

La cobertura médica y el profesional pueden usar los procesos de mediación o arbitraje para facilitar la resolución de los desacuerdos sobre el pago de los servicios que usted recibió el 1 de enero de 2020 o posteriormente. Usted no quedará involucrado en este proceso.

No. Sigue teniendo todos sus derechos de presentar una apelación y una queja a su cobertura médica sobre el tratamiento de su reclamación. Consulte el certificado de beneficios y servicios médicos o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener información sobre cómo puede apelar.

Llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Podemos ayudarle a determinar si se le debería haber facturado. De no ser así, podemos comunicarnos con el prestador de servicios médicos para recordarle que existe la ley contra las facturas imprevistas y explicarle las opciones que tiene.

Inscríbase o inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members^SM, nuestro sitio web seguro para asegurados. Use el directorio en línea Provider Finder^® para buscar médicos, especialistas, laboratorios, centros de centro de imagenología diagnóstica y hospitales de su red. También puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX y solicitar ayuda para buscar un prestador de servicios médicos de la red.