Facturas médicas imprevistas

A partir de este año, existe una nueva ley que lo protege de las facturas médicas imprevistas. Obtenga más información sobre quién y qué contempla la nueva ley.

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[SUENA LA MÚSICA]. PRESENTADOR 1: ¿Ha recibido alguna vez una factura que no esperaba? ¿Y no sería genial si eso no estuviera permitido? Perdón, pero no pueden cobrarme eso. Bueno, ¿adivine qué? Texas aprobó una ley que impide el cobro de algunas de esas facturas médicas imprevistas, pero la ley no se aplica a todas las personas en todas las situaciones. Así que preste atención y le explicaremos cómo protegerse.

Primero, vamos a ponernos todos de acuerdo. ¿Sabe lo que significa estar dentro o fuera de la red? No me refiero a sus amigos en las redes sociales. Me refiero a la red de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud de su aseguradora. Cuando acude a un médico u otro profesional que no forma parte de la red de su aseguradora, usted consulta a un profesional que no participa en la red, y los profesionales que no participan en la red pueden enviarle una factura por montos superiores a los que su aseguradora ya pagó por la atención médica que usted recibió.

Esto se denomina facturación de saldos, o facturación imprevista, y puede llegar a ser muy costoso. Algunas personas se han declarado en bancarrota al tratar de pagar una factura imprevista. En bancarrota. Entonces, ¿cómo puede saber quién participa en la red? Pues bien, busque el recurso de búsqueda de la red de profesionales médicos de su aseguradora. Los asegurados de Blue Cross and Blue Shield of Texas pueden buscar un profesional médico en nuestra aplicación o en nuestro sitio web. Este tipo de recursos puede ayudarlo a encontrar médicos y especialistas, hospitales y farmacias que participan en la red.

También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado para pedir ayuda para encontrar un profesional de la red. Es muy fácil, ¿verdad? Bueno, normalmente lo es. Sin embargo, a veces, pese a que el centro al que acude está dentro de la red, el médico que lo trata podría estar fuera de la red. Por ejemplo, tanto el cirujano como el hospital podrían estar dentro de la red, pero ¿qué pasa con el anestesiólogo que lo trató durante el procedimiento?

Es posible que no participe en la red. Del mismo modo, es posible que le hayan sacado una muestra de sangre en el consultorio del médico de su red, pero luego el médico puede enviar sus análisis a un laboratorio fuera de la red. Ambas situaciones pueden hacer que usted reciba una factura médica imprevista sin que sea su responsabilidad. Parece injusto, ¿verdad? Pues bien, los legisladores de Texas también lo pensaron.

Por suerte, hay una nueva ley que protege a algunos ciudadanos de Texas de las facturas imprevistas, sobre todo en situaciones en las que no pueden elegir dónde recibir atención médica. Esta ley saca al paciente del medio. Hace que la responsabilidad de la negociación recaiga en quienes corresponde: el profesional médico y la aseguradora. En virtud de esta nueva ley, los profesionales médicos no deben enviarle una factura imprevista por montos superiores a su deducible, copago o coaseguro, y esto se aplica a tres tipos de situaciones.

No debe recibir una factura imprevista por servicios y suministros en caso de emergencia. No debe recibir una factura imprevista de un profesional fuera de la red que lo atienda en un centro de la red, como el anestesiólogo que mencioné. Y, por último, no debe recibir una factura imprevista cuando un médico de la red recurre a un profesional fuera de la red para solicitar un diagnóstico por imágenes o análisis de laboratorio.

En estas dos últimas situaciones que no implican la atención médica de emergencia, hay otra excepción, y hablaremos de eso en un minuto. La ley ya está en vigor, y las normas se aplican a cualquier tipo de atención médica que haya recibido a partir del 1 de enero de 2020.  Sin embargo, hay algunas excepciones a la norma. Es importante saber que esta ley no se aplica a todos los seguros de gastos médicos. Solo se aplica a los seguros de gastos médicos estatales con pólizas de seguro con primas mensuales otorgados a grupos y particulares a través de HMO, PPO y EPO.

Y tal vez esté pensando, bien, ¿cómo se supone que voy a saber si eso me incluye a mí? Bueno, puede saberlo con solo mirar su tarjeta de asegurado. La ley se aplica a cualquier persona con una tarjeta de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Texas que tenga impresa la sigla TDI, y podría aplicarse si tiene la sigla DOI en su tarjeta. No se aplica a Medicare. Tampoco se aplica a muchas coberturas médicas ofrecidas por el empleador, a excepción de ERS y TRS.  Estas coberturas sí se ven afectadas.

Así que vaya a lo seguro. Llame a su aseguradora para saber si esta ley se aplica a usted. Hay otra excepción importante de la que deberíamos hablar. Si acude a un profesional médico fuera de su red, es posible que le solicite que firme un formulario antes de brindarle atención médica. Este formulario le da al profesional médico el derecho de facturarle el saldo, porque usted elige recibir atención médica fuera de la red.

Bien, el formulario, es como este. Y el profesional médico debe entregarlo al menos 10 días hábiles antes de prestar el servicio. Al firmar el formulario, usted acepta pagar más por el servicio de atención médica fuera de la red y renuncia a importantes protecciones legales. Si fuera yo, lo pensaría mucho antes de aceptar renunciar a mis derechos de protección al consumidor. Entonces, ¿qué pasa si firma ahora y luego se arrepiente?

Bien, tiene cinco días laborales para cambiar de opinión y revocar su acuerdo después de firmar el formulario.  Y los asegurados que firmen el formulario siguen teniendo el derecho de apelar su reclamación siguiendo el proceso estándar de apelación de reclamaciones descrito en su cobertura médica. También debe saber que hay algunas situaciones en las que el médico no puede solicitarle que firme un formulario que le permita facturar el saldo.

Bien, sé que es mucha información para escucharla de una sola vez. Por eso es que Blue Cross también la publicó en bcbstx.com. Puede volver a consultarla en otro momento. Simplemente, haga clic en Buscar un médico u hospital, haga clic en la sección, haga clic en Conozca su red en el lado izquierdo y luego encontrará estos consejos en la sección sobre cómo permanecer en la red.

¿Aún tiene dudas? Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado y un especialista en Servicio al Cliente le indicará las opciones. También puede llamar al Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439 o visitar el sitio web tdi.texas.gov para obtener más información.



Preguntas frecuentes

¿De qué se trata la nueva ley contra "facturas imprevistas" de Texas?

A partir del 1 de enero, los ciudadanos de Texas con seguros de gastos médicos regulados por el estado tienen nuevas protecciones contra algunas facturas médicas imprevistas, también llamadas facturas con saldo.

¿Qué es una factura imprevista?

Una factura imprevista, a veces llamada factura con saldo, se genera cuando un profesional médico cobra más por el tratamiento de lo que paga su cobertura médica y usted recibe la factura por la diferencia. Es posible que reciba una factura con saldo si acude a un médico, hospital u otro prestador de servicios médicos que no participa en la red de su cobertura. Algunas veces, puede optar por buscar atención médica fuera de la red de su cobertura sabiendo que recibirá una factura. Pero muchas veces, una factura con saldo puede ser una sorpresa. Esto suele suceder en tres situaciones:

  • Mientras recibe tratamiento en un hospital o centro de la red, también recibe atención médica por parte de otro profesional médico que no tiene un contrato con la red de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX).
  • Acude a un médico de la red, pero ese médico envía sus análisis o imágenes a un profesional fuera de la red para que los examine o revise.
  • Recibe tratamiento de emergencia en un hospital o centro de atención médica de emergencia fuera de la red.

La nueva ley prohíbe a los profesionales médicos enviar facturas con saldo en esos casos. En lugar de ello, los profesionales médicos pueden negociar directamente con el seguro de gastos médicos para acordar el pago de esas facturas.

Recibí tratamiento en una sala de emergencias. ¿Por qué recibo esta factura imprevista?

Si acudió a un hospital o centro de emergencias fuera de la red debido a que tenía una emergencia y necesitaba atención inmediata, y luego recibió una factura imprevista, llámenos al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

¿Cómo me protege la ley contra facturas imprevistas?

La ley lo protege de que se le facturen cargos imprevistos que excedan su deducible, copago o coaseguro si:

  • Es atendido por un profesional médico fuera de la red en un centro de la red.
  • Recibe servicios en casos de emergencia o suministros.
  • Su médico de la red recurre a un prestador de servicios de imagenología diagnóstica o a un laboratorio fuera de la red.

Por ejemplo, si su médico de la red le toma una muestra de sangre en el consultorio y la envía a un laboratorio fuera de la red, usted está protegido contra la facturación de saldos a menos que haya firmado una renuncia a la protección contra la facturación de saldos por adelantado.  Sin embargo, no estará protegido si su médico de la red le indica una radiografía del pie y usted decide ir a un centro de imagenología diagnóstica fuera de la red.  La diferencia es que, en este caso, usted tuvo la oportunidad de elegir un centro de imagenología diagnóstica de la red.

¿Qué es la renuncia a la protección contra la facturación de saldos?

Si consulta a un profesional fuera de la red en un centro de la red o si acude a un laboratorio o centro de imagenología diagnóstica fuera de la red, es posible que esos prestadores de servicios médicos le pidan que firme un formulario de renuncia a la protección contra la facturación de saldos.. Si firma este formulario, renuncia a sus protecciones contra la facturación de saldos y el prestador de servicios médicos puede facturarle un monto que exceda el deducible, los copagos y el coaseguro.

Aviso: La renuncia no puede usarse en una emergencia o cuando se asignó un médico fuera de la red a un caso, como cuando se asigna un anestesiólogo a una cirugía.

Si firmé la renuncia a la protección contra la facturación de saldos y cambié de opinión, ¿qué puedo hacer?

Tiene que firmar la renuncia a la protección contra la facturación de saldos al menos diez días laborales antes de recibir los servicios para que tenga validez. Si firmó una renuncia diez días laborables o más antes de recibir el servicio y luego cambia de opinión, puede hacer lo siguiente:

  • Cancelar la renuncia en un plazo de cinco días laborables después de firmarla.
  • Informar al prestador de servicios médicos que va a cancelar los servicios. El prestador de servicios médicos no puede cobrarle una multa por cancelación, ni ningún otro tipo de cargo por cancelar el servicio.

¿Qué pasa si firmé la renuncia a la protección contra la facturación de saldos pero me están facturando más de lo que esperaba?

BCBSTX no puede evitar que un prestador de servicios médicos fuera de la red le facture si usted firmó una renuncia a la protección contra la facturación de saldos. Sin embargo, podemos explicarle lo que incluye su seguro de gastos médicos y qué montos se aplican a sus deducibles, copagos y coaseguros. Si desea consultar esta información, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Si considera que el prestador de servicios médicos fuera de la red le está facturando más de lo acordado en el momento en que firmó la renuncia a la protección contra la facturación de saldos, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas al 1-800-252-3439.

¿Cuándo entra en vigor esta nueva ley?

La ley contempla los servicios recibidos a partir del 1 de enero de 2020. (Consulte a continuación sus protecciones para los servicios previos al 1/1/20).

¿Cómo sé si estoy protegido por la nueva ley contra "facturas imprevistas"?

Esta ley no se aplica a todos los ciudadanos de Texas. La ley se aplica si usted cumple con uno de los siguientes requisitos:

  • Su tarjeta de asegurado tiene impresa la sigla "TDI".
  • Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Empleados (ERS, en inglés).
  • Tiene la cobertura del Sistema de Jubilación de Docentes (TRS, en inglés).
Tarjeta de asegurado de BCBSTX

Esta ley no se aplica en los siguientes casos:

  • Otros seguros de gastos médicos autofinanciados patrocinados por el empleador
  • Medicare
  • Cobertura de empleados federales
  • Coberturas otorgadas por los seguros de gastos médicos fuera de Texas

Si no sabe qué tipo de cobertura tiene, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Si acudí a un profesional fuera de la red antes del 1 de enero de 2020, ¿tengo que pagar la factura con saldo?

Tal vez, pero es posible que tenga derechos legales que lo protejan de tener que pagar esa factura:

  • Asegurados de coberturas HMO: si un profesional médico al que ha consultado por un tratamiento de emergencia antes de 2020 le factura el saldo, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Infórmenos que se le ha facturado el saldo de un servicio de emergencia y quiere que nosotros nos encarguemos de la factura. También tiene que llamarnos si recibe una factura con saldo por un servicio que le prestó un profesional fuera de la red porque no había un profesional de la red disponible.
  • Asegurados de coberturas PPO y ERS: es posible que pueda solicitar que el profesional y  BCBSTX lleven a cabo una mediación (negociación) en relación con la factura. Por lo general, esto puede hacerse en el caso de facturas que superen los $500 correspondientes a los servicios prestados por profesionales fuera de la red o a los servicios de atención médica de emergencia.

Me dijeron que tengo que ir a una mediación o a un arbitraje para evitar pagar la factura con saldo.  ¿Cómo funciona el proceso de mediación o arbitraje?

La cobertura médica y el profesional pueden usar los procesos de mediación o arbitraje para facilitar la resolución de los desacuerdos sobre el pago de los servicios que usted recibió el 1 de enero de 2020 o posteriormente. Usted no quedará involucrado en este proceso.

¿Cambia esta nueva ley mis derechos de apelación?

No. Sigue teniendo todos sus derechos de presentar una apelación y una queja a su cobertura médica sobre el tratamiento de su reclamación. Consulte el certificado de beneficios y servicios médicos o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener información sobre cómo puede apelar.

¿Qué debo hacer si recibo una factura con saldo que no esperaba?

Llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Podemos ayudarle a determinar si se le debería haber facturado. De no ser así, podemos comunicarnos con el prestador de servicios médicos para recordarle que existe la ley contra las facturas imprevistas y explicarle las opciones que tiene.

¿Dónde puede encontrar información sobre cómo seleccionar un prestador de servicios médicos de la red?

Inscríbase o inicie sesión en el portal protegido Blue Access for MembersSM, nuestro sitio web seguro para asegurados. Use el directorio en línea Provider Finder® para buscar médicos, especialistas, laboratorios, centros de centro de imagenología diagnóstica y hospitales de su red. También puede llamar al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX y solicitar ayuda para buscar un prestador de servicios médicos de la red.

Más información sobre protección contra facturas médicas imprevistas. Documento PDF