Determinación de tratamientos

La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo usted accede a la atención médica adecuada, en el lugar y el momento adecuado. Incluye:

Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.

¿Qué es una autorización previa?

Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.

¿Quién solicita la autorización previa?

En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.

Si sus profesionales de la salud no participan en la red, usted será responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Para averiguar si su profesional médico participa en la red, consulte  Provider Finder®.

Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.

BCBSTX celebra contratos con prestadores externos, como AIM Specialty Health® (AIM), eviCore® healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

Consulte con nosotros para ver si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio.

Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.

¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?

BCBSTX revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es médicamente necesario y adecuado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.

Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:

  • Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
  • Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
  • El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
  • La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
  • El centro en el que se le tratará

¿Necesita autorización previa?

Use la función de búsqueda a continuación para averiguar si necesita autorización previa o no.​​​​​​ Su procedimiento puede pertenecer a una de las 3 categorías que se muestran a continuación.

Procedimientos médicos tales como: cirugías, trasplantes, imagenología y otras pruebas.

Medicamentos como medicamentos recetados que puede estar tomando.

Servicios de salud mental que incluyen: salud mental, pruebas psicológicas y atención psiquiátrica.

Para ver la lista completa de servicios y medicamentos que requieren autorización previa, haga clic a continuación para descargar una copia de la hoja de cálculo. Salvo que se especifique lo contrario, estos requisitos relativos a la autorización previa tienen vigencia a partir del 1 de enero de 2023.

Lista de servicios que requieren autorización previa

Listas de códigos de autorización previa

Vea los datos del número de autorizaciones previas enviadas, aprobadas y rechazadas.

¿Qué es una revisión clínica recomendada (predeterminación)?

  • Esta es una opción para la revisión de la gestión de la utilización de tratamientos antes de recibir servicios.
  • Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación.
  • Esta revisión se puede usar si no está seguro acerca de la cobertura o si no la consideramos médicamente necesaria.
  • Colaborará con su profesional médico para enviar una solicitud de revisión clínica recomendada (predeterminación).

Para saber si esta revisión está disponible para un servicio específico, consulte las Listas de revisiones clínicas recomendadas (predeterminación):

BCBSTX actualiza estas listas cuando se agregan o eliminan servicios. También puede llamar al Servicio al Cliente de BCBSTX al número que figura en su tarjeta de asegurado.

La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios está sujeta a la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos.

¿Qué es una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio?

La revisión de determinación de tratamiento posterior al servicio se hace después de recibir un servicio. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.

También podemos realizar una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio si usted o su prestador de servicios médicos no obtienen la autorización previa obligatoria antes de que se presten los servicios.

Cómo responde BCBSTX a todas las solicitudes de autorización previa

Damos un seguimiento a la cantidad de solicitudes de autorización previa que recibimos cada año. Esto incluye la cantidad de solicitudes que aprobamos y rechazamos.

Si desea ver las estadísticas de los datos médicos sobre autorizaciones previas, haga clic en el botón correcto para realizar una búsqueda a continuación. Para obtener mejores resultados, use Google Chrome.

Las historias médicas incluyen datos históricos de cirugías, trasplantes, etc.

Las historias médicas de medicamentos incluyen datos históricos de medicamentos o medicamentos con receta.

Las historias médicas de salud mental incluyen datos de salud mental, psiquiatría, etc.

BCBSTX tiene un ciclo de presentación de informes de un año calendario que va 1.o de diciembre al 31.o de enero. Por lo tanto, no se incluyen las apelaciones presentadas fuera del año calendario en cuestión. Tenga en cuenta que algunas apelaciones pueden estar relacionadas con rechazos informados en ciclos de presentación de informes de años anteriores.

*Para ver si tiene una póliza de seguro con primas mensuales, consulte su tarjeta de asegurado. Verá impreso "TDI" en su tarjeta si tiene una póliza de seguro con primas mensuales. Si no ve "TDI" impreso, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para ver la lista de servicios que requieren autorización previa. Si tiene más preguntas, llame al número del Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

AIM Specialty Health (AIM) es una subsidiaria operativa de Anthem, Inc., una compañía administradora independiente de beneficios médicos especializados que brinda servicios de determinación de tratamientos para BCBSTX.

eviCore® es una marca registrada de eviCore healthcare, LLC, anteriormente conocida como CareCore, una compañía independiente que ofrece revisión de utilización para ciertos servicios de atención médica en nombre de Blue Cross and Blue Shield of Texas