Formularios y documentos

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Si desea tener una copia en papel de nuestro manual para asegurados, el directorio de prestadores de servicios médicos y otros materiales que le sirvan para entender mejor sus beneficios, comuníquese con Servicio al Cliente. Su solicitud se resolverá sin costo alguno en un plazo de cinco días laborables.

Manuales y directorios

Manual del asegurado de CHIP y CHIP Perinatal
Directorio de proveedores
Directorio de farmacias
Directorio de profesionales en servicios dentales (solo para asegurados adultos de CHIP Perinate)

Formularios

Formulario de solicitud de apelación
Formulario de quejas
Formulario de opciones de incentivos prenatales (asiento de seguridad o cuna-corralito portátil)
Formulario de selección de médico de cabecera
Formulario de solicitud de acceso a información médica protegida

Folletos de servicios y programas adicionales sin costo

Folleto de Blue Access for MembersSM, portal protegido para asegurados
Folleto de servicios adicionales sin costo
Certificado de beneficios de transporte
Folleto de coordinación de servicios
Folleto de Special Beginnings
Folleto de servicios dentales con valor agregado

Tabla de evidencia de cobertura

Evidencia de Cobertura
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud A
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud B
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud C
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud D

Boletín informativo LifeTimes

Otoño 2023
Verano 2023
Primavera 2023
Invierno 2022

Avisos importantes

Avisos anuales
Cuestionario para evaluación de salud
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Recomendaciones de salud preventiva*
Sus derechos a presentar apelaciones.

Busque más formularios para medicamentos recetados.

Recursos adicionales

Texas Health and Human Services Commission
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Familia y Servicios de Protección de Texas
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Justicia Juvenil de Texas
Children Advocacy Centers of Texas, Inc.
Tus beneficios en Texas (de Texas Health and Human Services Commission)
Healthy Texas Women

* Además de las recomendaciones de salud preventiva, hay recomendaciones clínicas disponibles bajo petición. Llame al departamento de especialistas en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711) para solicitar una copia.
 

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