Estos formularios y documentos están disponibles como archivos PDF. Solo haga clic en un formulario o documento para descargarlo. Para ver estos archivos, es posible que tenga que instalar un programa para leer PDF. Una opción es Adobe® Reader®; puede descargar el programa sin cargo en el sitio de Adobe.
Si desea tener una copia en papel de nuestro manual para asegurados, el directorio de prestadores de servicios médicos y otros materiales que le sirvan para entender mejor sus beneficios, comuníquese con Servicio al Cliente. Su solicitud se resolverá sin costo alguno en un plazo de cinco días laborables.
Manuales y directorios
Manual del asegurado de CHIP y CHIP Perinatal
Directorio de proveedores
Directorio de farmacias
Directorio de profesionales en servicios dentales (solo para asegurados adultos de CHIP Perinate)
Formularios
Formulario de solicitud de apelación
Formulario de quejas
Formulario de opciones de incentivos prenatales (asiento de seguridad o cuna-corralito portátil)
Prescripton Drug Claim Form
Formulario de inscripción y solicitud de medicamentos recetados
Formulario de selección de médico de cabecera
Formulario de solicitud de acceso a información médica protegida
Busque más formularios para medicamentos recetados.
Folletos de servicios y programas adicionales sin costo
Folleto de Blue Access for MembersSM, portal protegido para asegurados
Folleto de servicios adicionales sin costo
Certificado de beneficios de transporte
Folleto de coordinación de servicios
Folleto de Special Beginnings
Folleto de servicios dentales con valor agregado
Tabla de evidencia de cobertura
Evidencia de Cobertura
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud A
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud B
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud C
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud D
Boletín informativo LifeTimes®
Verano 2024
Primavera 2024
Invierno 2024
Otoño 2023
Avisos importantes
Avisos anuales
Cuestionario para evaluación de salud
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Sus derechos a presentar apelaciones.
Recursos adicionales
Texas Health and Human Services Commission
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Familia y Servicios de Protección de Texas
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Justicia Juvenil de Texas
Children Advocacy Centers of Texas, Inc.
Tus beneficios en Texas (de Texas Health and Human Services Commission)
Healthy Texas Women
Información sobre el coronavirus (COVID-19) para asegurados de Medicaid y CHIP