Formularios y documentos

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Si desea tener una copia en papel de nuestro manual para asegurados, el directorio de prestadores de servicios médicos y otros materiales que le sirvan para entender mejor sus beneficios, comuníquese con Servicio al Cliente. Su solicitud se resolverá sin costo alguno en un plazo de cinco días laborables.

Manuales y directorios

Manual del asegurado de CHIP y CHIP Perinatal
Directorio de proveedores
Directorio de farmacias
Lista de Medicamentos (Formulario)
Directorio de profesionales en servicios dentales (solo para asegurados adultos de CHIP Perinate)
Guía de Referencia de Beneficios

Formularios

Formulario de solicitud de apelación
Formulario de quejas
Formulario de opciones de incentivos prenatales (asiento de seguridad o cuna-corralito portátil)
Formulario de selección de médico de cabecera
Formulario de solicitud de acceso a información médica protegida
Formulario de permiso para el envío de mensajes de texto y correos electrónicos

Folletos de servicios y programas adicionales sin costo

Folleto de servicios adicionales sin costo
Certificado de beneficios de transporte
Folleto Coordinación de atención médica de CHIP
Folleto de Special Beginnings
Guía de recursos de los programas STAR y CHIP de Medicaid
Servicios dentales de valor agregado

Tabla de evidencia de cobertura

Evidencia de Cobertura
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud A
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud B
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud C
Lista de beneficios de CHIP, servicios excluidos y cobertura de servicios de salud D

Avisos importantes

Avisos anuales y resultados de la encuesta CAHPS 
Cuestionario para evaluación de salud
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
Recomendaciones de salud preventiva*
Sus derechos a presentar apelaciones.

Encuentre más formularios para medicamentos con receta aquí.

Recursos adicionales

Texas Health and Human Services Commission
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Familia y Servicios de Protección de Texas
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Departamento de Justicia Juvenil de Texas
Children Advocacy Centers of Texas, Inc.
Tus beneficios en Texas (de Texas Health and Human Services Commission)
Healthy Texas Women

* Además de las recomendaciones de salud preventiva, hay recomendaciones clínicas disponibles bajo petición. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY 711) para solicitar una copia.
 

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