Si tiene una queja sobre un servicio o la atención médica que recibió de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas o de uno de nuestros profesionales de la salud, llame a un especialista en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711). Puede presentar una queja por teléfono o pedir que se le envie un formulario de queja . Lea el folleto Cómo enviar una queja de HHSC para averiguar más sobre cómo presentar una queja.
Tiene derecho a proporcionar comentarios por escrito, documentos u otra información que respalde su queja, ya sea por teléfono o por escrito. BCBSTX le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si su queja se recibió oralmente, la carta de acuse de recibo incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.
Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.
Usted, su prestador de servicios médicos o alguien en quien confíe pueden presentar una queja ante BCBSTX. Puede escribir o llamar:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717
Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711).
¿No está conforme con una decisión que se tomó sobre su atención médica? Puede presentar una apelación.
Puede presentar una apelación si:
- No recibe el servicio que quería.
- No le han aprobado todos los servicios que había solicitado.
- Ya le habían aprobado un servicio, pero está a punto de suspenderse.
- Está tardando mucho en recibir el servicio que solicitó.
Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo.
Si no está satisfecho con el resultado de su queja o apelación presentada a BCBSTX, puede comunicarse con HHSC. Debe finalizar el proceso de queja o apelación con BCBSTX antes de que pueda presentar una queja a la Oficina del defensor del asegurado de HHSC, de la siguiente manera:
- Teléfono: 1-877-787-8999 o TTY: 1-800-735-2989 o 7-1-1.
- Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman MC H-700P
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247 - Fax: 1-888-780-8099
Cómo Presentar una Apelación
Para solicitar una apelación de cobertura médica, usted puede:
- Presentar una apelación escrita usando el Formulario de solicitud de apelación de cobertura médica. Envíenoslo por correo o por fax a la dirección o al número de fax que aparece en la parte superior del formulario.
- Presentar una apelación oral llamando al número gratuito del especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.
- Enviar un correo electrónico a GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com.
- Enviar un correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
ATTN: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717 - Llamar al asesor para asegurados para solicitar ayuda para presentar una apelación al 1-877-375-9097 (TTY: 711)
Debe presentar una apelación antes de los 60 días a partir de la fecha en que se envió por correo su aviso de denegación de servicios. Le comunicaremos la decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días.
Para presentar una apelación de farmacia puede:
- Llamar sin cargo al Departamento de especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.
- Enviar una apelación por escrito a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Prime Therapeutics Appeals Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121
- Enviar por fax una apelación por escrito al 1-855-212-8110.
- Pedir a su médico que la presente en línea en MyPrime.com o CoverMyMeds.com.
¿Qué tipo de apelación debe presentar?
- Apelación estándar: una apelación que no involucra atención médica inmediata, como atención médica de emergencia, problemas médicos que ponen en peligro la vida o una hospitalización continua.
- Apelación acelerada: una apelación acelerada está disponible para la denegación de atención médica de emergencia, la denegación de hospitalización continua o la denegación de otro servicio si el prestador de servicios médicos solicitante incluye una declaración escrita con documentación de respaldo de que el servicio es necesario para tratar un problema médico que pone en peligro la vida o prevenir un daño grave al paciente.
- Apelación especializada: el prestador de servicios médicos de registro puede solicitar una revisión especializada del caso dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha en que se solicitó o denegó la apelación.
- Apelación por daño cerebral adquirido: una apelación de servicios denegados en relación con un daño cerebral adquirido.
Apelación de urgencia a la cobertura médica o a la farmacia
Si considera que su salud se verá gravemente perjudicada por la espera de una decisión sobre su apelación a la cobertura médica o a la farmacia, usted o su médico pueden solicitar una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia. Si usted es elegible para una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia, debemos decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud.
Organización revisora independiente (IRO, en inglés)
Si la decisión de BCBSTX con respecto a su apelación no le resulta satisfactoria, puede solicitar una revisión externa inmediata a través de una organización revisora independiente sin costo adicional para usted Puede solicitar una revisión externa después de pasar por todo el proceso de apelación de BCBSTX. No tiene que pasar por todo el proceso de apelaciones internas antes de solicitar una revisión de una IRO solo si:
- no cumplimos con los plazos de nuestro proceso interno de apelación o
- el reclamante con una situación de atención médica inmediata presenta una revisión externa antes de agotar nuestro proceso interno de apelación o
- decidimos renunciar a los requisitos del proceso de apelación.
Usted, alguien que elija para apelar por usted o el profesional médico nombrado en la apelación tendrá 4 meses a partir de la fecha en que recibió el aviso de decisión para presentar su solicitud de revisión externa. No tiene que pagar por la revisión. Para solicitar la revisión independiente, usted o alguien de su confianza puede completar el formulario de Maximus y devolverlo a BCBSTX:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
C/O Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266
Fax: 1-855-235-1055
El paciente, padre o tutor legal del paciente también debe firmar el consentimiento para divulgar información médica a la IRO. Usted, su profesional médico o alguien de su confianza puede llamar a Maximus para solicitar una revisión médica externa o enviar la solicitud de una revisión médica externa directamente a BCBSTX a la dirección anterior o a Maximus a:
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Número de teléfono: 1-888-866-6205
Número de fax: 1-888-866-6190
También puede descargar copias del formulario de solicitud de apelaciones y el formulario de solicitud de IRO de MAXIMUS Federal Services. Recibirá una decisión en no más de 45 días.
Obtenga más información sobre la presentación de quejas, apelaciones y revisiones por parte de una Organización de Revisión Independiente llamando a uno de los siguientes números:
- Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711)
- Asesor para asegurados de CHIP: 1-877-375-9097 (TTY: 711).
Si desea obtener más información sobre quejas y apelaciones, consulte el Quejas y apelaciones del Manual para asegurados de CHIP.