Quejas y Apelaciones

Cómo presentar una queja con Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX)

Queremos que esté conforme con su atención médica. Si no está conforme con los servicios prestados por BCBSTX o Medicaid, usted, el asegurado de CHIP o una persona en su representación pueden enviar una queja a BCBSTX llamando sin costo a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY 711). Lea el folleto de HHSC Cómo enviar una queja para conocer cómo tiene que presentarla.

Se les solicitará a los miembros de CHIP que presenten la queja por escrito a BCBSTX. Puede descargar el formulario en línea o llamar a Servicio al Cliente para solicitar que se lo envíen por correo.

Complete el formulario de queja y envíelo a:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717

Puede comunicarse con un especialista en Servicio al Cliente bilingüe quien puede ayudarlo a presentar su queja en el 1-877-375-9097. El especialista en Servicio al Cliente o representante de Servicio al Cliente también puede solicitar el servicio de un traductor para que lo ayude a presentar una queja en otro idioma. Si no está satisfecho con la manera en que BCBSTX manejó su queja, puede enviar un correo electrónico ConsumerProtection@tdi.texas.gov.

Cómo presentar una apelación con BCBSTX

Cuando presenta una apelación, BCBSTX volverá a revisar su caso para ver si existe algo más que podemos hacer para solucionar su problema. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY 711) o descargar el formulario de solicitud de apelaciones y enviarlo por correo a:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717

BCBSTX le enviará una carta dentro de los cinco días hábiles para informarle que hemos recibido su solicitud de apelación. Recibirá una respuesta dentro de los 30 días luego de haber presentado una apelación.

Cómo solicitar una revisión independiente

Si la decisión de BCBSTX con respecto a su apelación no le resulta satisfactoria, puede solicitar una revisión externa a través de una organización revisora independiente (IRO, en inglés). Solo podrá solicitar una revisión externa después de que haya pasado por el proceso completo de apelaciones de BCBSTX.

Solo puede pedir una revisión de una organización revisora independiente por lo siguiente:

  • No recibió un servicio que quería
  • No recibió todos los servicios aprobados que solicitó
  • La finalización de un servicio que fue aprobado antes
  • No recibió un servicio en tiempo y forma

Tiene cuatro meses desde la fecha en la que recibió el aviso de decisión para presentar una solicitud de revisión externa. Tiene derecho a una revisión inmediata por una organización revisora independiente si tiene un problema médico potencialmente mortal. También puede tener una revisión inmediata tras recibir la negación de medicamentos con receta o infusiones intravenosas para los que tiene beneficio actualmente. La organización revisora independiente no tiene relación con BCBSTX o sus profesionales médicos

No tiene que pagar por la revisión. Usted o alguien de su confianza puede enviar una solicitud por escrito a BCBSTX a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
C/O Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266
Fax: 1-855-235-1055

Usted, su profesional médico o alguien de su confianza pueden enviar una solicitud para una revisión externa directamente a una de las siguientes organizaciones revisoras independientes:

Llame o escriba a:

Dane Street
7111 Fairway Drive, Suite 201
Palm Beach Gardens, FL 33418
Tel.: 888-920-4440

o

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Número de fax: 1-888-866-6190

Podrá encontrar copias de sus solicitudes de apelación y el formulario de solicitud de IRO de MAXIMUS Federal Services en www.bcbstx.com/CHIP.

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