Algunos servicios médicos y medicamentos pueden requerir una autorización previa (PA, en inglés), a veces denominada "preautorización" o "aprobación", antes de que la atención médica o el medicamento puedan recibir cobertura como beneficio. Pídale a su profesional médico que vaya a Solicitudes de autorización previa para obtener los formularios y la información sobre los servicios que pueden necesitar aprobación antes de recetar un medicamento específico o un dispositivo o procedimiento médico.
Cómo funciona
Si el servicio que necesita requiere una autorización previa, deberá solicitar a su médico de atención primaria (PCP, en inglés) que obtenga la autorización de BCBSTX para asegurarse de que el servicio esté incluido. Esto significa que tanto BCBSTX como su médico de atención primaria (o especialista) acuerdan de antemano que los servicios o la atención médica que usted necesita son médicamente necesarios. Por “médicamente necesarios" se entiende recibir atención médica que:
- Protege la vida.
- Evita enfermedades graves o discapacidades.
- Investiga qué está mal o trata una enfermedad, afección o lesión.
- Ayuda a realizar tareas como comer, vestirse y bañarse.
El médico de atención primaria puede enviarlo a un profesional de la salud diferente, incluido un especialista, para recibir atención médica o un tratamiento especial. Un especialista puede tratarlo durante el tiempo que le parezca necesario. Si recibe servicios de un profesional médico que no forma parte de la red CHIP de BCBSTX antes de obtener nuestra autorización, es posible que no paguemos por el servicio.
BCBSTX permite que los asegurados con necesidades de atención médica especial tengan acceso directo a los especialistas adecuados para sus afecciones y necesidades identificadas. Esto incluye un referido permanente para un médico especialista o contar con un especialista como médico de atención primaria, de ser necesario. Consulte con su médico de atención primaria para asegurarse de que no necesita una autorización para estos servicios de salud.
Estos son algunos servicios que no requieren aprobación:
- Planificación familiar
- Servicios de ginecólogo-obstetra: debe elegir profesionales médicos que pertenezcan a la red de su cobertura médica.
- Atención médica de emergencia
- Citas para exámenes médicos de Pasos Sanos de Texas (Texas Health Steps)
- Intervención temprana en la infancia (ECI, en inglés)
- Infecciones de transmisión sexual (ITS)/VIH
- Administración de casos clínicos para mujeres y niños
- Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Llame al Departamento de especialistas en Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre los servicios que requieren autorización o si necesita ayuda para concertar una cita con un especialista.
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¿Cómo aprueba BCBSTX una solicitud?
Nuestros médicos y el personal toman las decisiones acerca de su atención médica basándose en las necesidades y los beneficios. También utilizarán herramientas como códigos médicos, políticas y criterios clínicos para recetar el tratamiento más adecuado. Su médico de atención primaria solicitará cualquier servicio que sea médicamente necesario. BCBSTX solo pagará los servicios con cobertura médicamente necesarios.