En Blue Cross and Blue Shield of Texas, queremos asegurarnos de que tanto usted como sus hijos reciben la atención médica que necesitan. También queremos asegurarnos de que sus derechos como asegurado sean respetados.
Para asegurados de CHIP
Derechos de los Asegurados
- Usted tiene derecho a obtener información precisa y fácil de comprender para poder tomar buenas decisiones sobre el seguro de gastos médicos, los médicos, los hospitales y otros proveedores de salud de su hijo.
- Su cobertura médica debe comunicarle si utiliza una "red de profesionales médicos limitada". Esto es un grupo de médicos y otros proveedores que solo refieren pacientes a otros médicos que están dentro del mismo grupo. "Red de profesionales médicos limitada" significa que no puede consultar a todos los médicos que están en su cobertura médica. Si su cobertura médica utiliza "redes limitadas", debe consultar si el prestador de atención médica primaria de su hijo y cualquier especialista que quiera consultar son parte de la misma "red limitada".
- Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos obtienen una suma fija sin importar la frecuencia con que los visite. A otros se les paga en base a los servicios que prestan a sus hijos. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
- Usted tiene derecho a saber cómo decide la cobertura médica si un servicio se incluye o si es médicamente necesario. Usted tiene derecho a conocer a las personas del seguro de gastos médicos que deciden estas cuestiones.
- Tiene derecho a tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
- Usted tiene derecho a saber los nombres de los hospitales y otros proveedores en su seguro de gastos médicos y las direcciones.
- Usted tiene derecho a elegir de una lista de proveedores de cuidados de la salud que sea lo suficientemente extensa como para que su hijo obtenga la atención adecuada cuando la necesite.
- Si un médico determina que su hijo necesita cuidados de salud especiales o tiene una discapacidad, un especialista puede ser el proveedor de atención primaria de su hijo. Consulte esto a su seguro de gastos médicos.
- Los niños que necesitan cuidados de salud especiales o tienen una discapacidad tienen derecho a una atención especial.
- Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende abandona su cobertura médica, su hijo puede continuar acudiendo a ese doctor durante tres meses y la cobertura médica debe continuar pagando los servicios. Consulte cómo funciona esto a su aseguradora.
- Su hija tiene derecho a acudir a un obstetra/ginecólogo participante sin un referido de su proveedor de atención primaria y sin antes consultar a su seguro de gastos médicos. Consulte a su aseguradora cómo funciona esto. Algunas coberturas pueden hacer que elija un obstetra/ginecólogo antes de ver a ese médico sin un referido.
- Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si cree de manera razonable que la vida de su hijo corre peligro o si su hijo se vería perjudicado seriamente si no se lo trata de inmediato. La cobertura de emergencias está disponible sin necesidad de consultar antes a su seguro de gastos médicos. Es probable que tenga pagar un copago que depende de sus ingresos. Los copagos no se aplican a los asegurados del Programa CHIP Perinatal.
- Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones de cuidados de la salud de su hijo.
- Usted tiene derecho a hablar por su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
- Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico dentro de su seguro de gastos médicos sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
- Usted tiene derecho a ser tratado de manera justa por su seguro de gastos médicos, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
- Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros profesionales médicos de su hijo y a que los registros médicos de su hijo sean privados. Usted tiene derecho a consultar y tener una copia de los registros médicos de su hijo y a solicitar cambios en dichos registros.
- Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido de resolución de problemas con su seguro de gastos médicos y con los médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de su cobertura que atiendan a su hijo. Si su cobertura médica dice que no pagará un beneficio o servicio incluido que el médico de su hijo considera médicamente necesario, tiene derecho a presentar una queja o apelación y a que otro grupo, fuera de la cobertura médica, le diga si considera que su médico o la cobertura médica tenía razón.
- Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que cuidan a su hijo pueden aconsejarle acerca del estado de salud, atención médica y tratamiento de su hijo. Su seguro de gastos médicos no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
- Tiene derecho a saber que usted es solamente responsable de pagar los copagos permisibles para los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.
- Tiene derecho a no ser sometido a ninguna forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
- Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los asegurados de BCBSTX.
- Tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los asegurados.
- Tiene derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y su derecho a la privacidad.
- Tiene derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su atención médica.
- Tiene derecho a plantear quejas o apelaciones sobre la organización o la atención médica que presta.
Responsabilidades de los Asegurados
- Usted debe tratar de tener hábitos saludables. Aliente a su hijo a mantenerse lejos del tabaco y a tener una dieta saludable.
- Usted debe proporcionar la mayor cantidad de información posible a BCBSTX, los médicos y profesionales de la salud para que puedan prestarle atención médica.
- Seguir los cuidados e instrucciones que acordó con su médico o profesional de la salud.
- Usted debe involucrarse en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.
- Usted debe trabajar de manera conjunta con los médicos y otros proveedores de su seguro de gastos médicos para elegir tratamientos para su hijo con los que todos estén de acuerdo.
- Si no está de acuerdo con su seguro de gastos médicos, primero debe tratar de resolver el conflicto a través del proceso de quejas del seguro de gastos médicos.
- Usted debe saber qué incluye y qué no incluye su seguro de gastos médicos. Lea su manual para asegurados para entender cómo funcionan las reglas.
- Si concierta una cita para su hijo, usted debe tratar de llegar al consultorio médico puntualmente. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.
- Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar los copagos del médico y de otros profesionales médicos que usted deba. Si su hijo recibe servicios del Programa CHIP Perinatal, no tendrá que pagar copays, comúnmente llamados copagos, para ese hijo.
- Usted debe informar el mal uso de los servicios de CHIP o de CHIP Perinatal por parte de profesionales de atención médica, otros asegurados o el seguro de gastos médicos.
- Usted debe hablar con su proveedor acerca de sus medicamentos con receta.
- Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y de participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento de común acuerdo, hasta el grado que sea posible.
Para asegurados de CHIP Perinate
Derechos de los Asegurados
- Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender que le ayude a tomar buenas decisiones sobre la cobertura médica, los médicos, hospitales y otros profesionales médicos de su hijo por nacer.
- Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los profesionales médicos perinatales. Algunos pueden obtener una suma fija sin importar la frecuencia con que los consulte. A otros se les paga en función de los servicios que prestan para su hijo por nacer. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
- Usted tiene derecho a saber cómo decide la cobertura médica si un servicio se incluye o si es médicamente necesario. Usted tiene derecho a conocer a las personas del seguro de gastos médicos que deciden estas cuestiones.
- Usted tiene derecho a saber los nombres de los hospitales y otros profesionales médicos perinatales en la cobertura médica y las direcciones.
- Usted tiene derecho a elegir de una lista de profesionales de atención médica que sea lo suficientemente extensa como para que su hijo por nacer obtenga la atención médica adecuada cuando la necesite.
- Usted tiene derecho a servicios perinatales de emergencia si cree de manera razonable que la vida de su hijo por nacer corre peligro o que su hijo por nacer se vería perjudicado seriamente si no se lo trata de inmediato. La cobertura de dichas emergencias está disponible sin consultar primero a la cobertura médica.
- Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones de atención médica de su hijo por nacer.
- Usted tiene derecho a hablar por su hijo por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
- Usted tiene derecho a ser tratado de manera justa por la cobertura médica, los médicos, los hospitales y otros profesionales médicos.
- Tiene derecho a hablar en privado con su profesional médico perinatal y a que sus registros médicos se mantengan en privado. Usted tiene derecho a consultar y tener una copia de sus registros médicos y a solicitar cambios en dichos registros.
- Usted tiene derecho a un proceso rápido y justo para resolver problemas con la cobertura médica y los médicos, hospitales y otros participantes de la cobertura que proporcionan servicios perinatales para su hijo por nacer. Si la cobertura médica dice que no pagará un beneficio o servicio perinatal incluido que el médico de su hijo por nacer considera médicamente necesario, tiene derecho a que otro grupo, fuera de la cobertura médica, le diga si considera que su médico o la cobertura médica tiene razón.
- Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros profesionales médicos perinatales pueden darle información sobre su estado de salud, atención médica o tratamiento o los de su hijo por nacer. Su seguro de gastos médicos no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
Responsabilidades de los Asegurados
Tanto usted como su cobertura médica están interesados en que su hijo nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
- Usted debe tratar de tener hábitos saludables. Aléjese del tabaco y lleve una dieta saludable.
- Usted debe involucrase en las decisiones sobre la atención médica de su hijo no nacido.
- Si usted tiene un desacuerdo con la cobertura médica, debe intentar primero resolverlo usando el proceso de quejas de su cobertura médica.
- Usted debe saber qué incluye y qué no incluye su seguro de gastos médicos. Lea su Manual del Programa CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
- Debe intentar llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.
- Debe informar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por parte de profesionales de atención médica, otros asegurados o el seguro de gastos médicos.
- Usted debe hablar con su proveedor acerca de sus medicamentos con receta.
Si considera que ha sido tratado de manera injusta o ha sido discriminado, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés) al 1-800-368-1019. También puede encontrar información sobre la Oficina de Derechos Civiles del Departamentos de Salud y Servicios Humanos en línea en www.hhs.gov/ocr.
Para obtener información sobre sus derechos a presentar apelaciones, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable. Para presentar una apelación, puede usar el Formulario de solicitud de apelación.