En Blue Cross and Blue Shield of Texas, queremos asegurarnos de que nuestros asegurados reciban la atención médica que necesitan. También queremos garantizar que los derechos de nuestros asegurados sean respetados.
Derechos de los Asegurados
- Tiene derecho a recibir respeto, dignidad, privacidad, confidencialidad e imparcialidad. Esto incluye el derecho a:
a. Ser tratado de forma justa y con respeto.
b. Saber que sus registros médicos y conversaciones con los profesionales médicos se mantendrán en privado y en forma confidencial. - Tiene el derecho a recibir una oportunidad razonable para elegir un seguro de gastos médicos y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o el proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará sus cuidados. Tiene derecho a cambiar a otra cobertura o proveedor de una forma razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho a:
a. Recibir información sobre cómo elegir y cambiar su cobertura médica y su prestador de atención médica primaria.
b. Elegir la cobertura médica que prefiera y que esté disponible en su área, y elegir además su prestador de atención médica primaria dentro de esa cobertura.
c. Cambiar su prestador de atención médica primaria.
d. Cambiar su cobertura médica sin multa.
e. Recibir información sobre cómo cambiar su cobertura médica y su prestador de atención médica primaria. - Tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre todo aquello que no comprenda. Esto incluye el derecho a:
a. Que su profesional médico le explique sus necesidades de atención médica y le informe sobre las diferentes maneras en que sus problemas de atención médica se pueden tratar.
b. Que le informen por qué le denegaron o no le prestaron la atención médica o los servicios.
c. Recibir información sobre su salud, su cobertura, los servicios y los profesionales médicos.
d. Que le informen cuáles son sus derechos y responsabilidades. - Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos, así como a participar en las decisiones sobre los mismos. Esto incluye el derecho a:
a. Trabajar en equipo junto a su profesional médico para decidir cuál es la mejor atención médica para usted.
b. Aceptar o no la atención médica que le recomendó su profesional médico. - Si su Organización de Atención Médica Administrada (MCO, en inglés) ofrece servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros), usted tiene derecho a:
a. Recibir información sobre los servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros) que puede obtener y cómo solicitarlos.
b. Que le expliquen por qué se redujeron o denegaron los servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros).
c. Optar por rechazar recibir servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros) en lugar de otros servicios incluidos. - Tiene derecho a utilizar los procedimientos de queja y apelación disponibles a través de la Organización de Atención Médica Administrada y Medicaid, así como de obtener respuestas oportunas a sus quejas, apelaciones y audiencias imparciales ante el estado. Esto incluye el derecho a:
a. Presentar una queja ante su cobertura médica o el programa Medicaid estatal sobre su atención médica, su profesional médico o su cobertura médica.
b. Recibir una respuesta oportuna sobre su queja.
c. Utilizar el procedimiento de apelaciones de la cobertura y estar informado sobre cómo utilizarlo.
d. Solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial ante el estado al programa Medicaid estatal y obtener información sobre cómo funciona ese proceso.
e. Solicitar una audiencia imparcial ante el estado sin una revisión médica externa al programa Medicaid estatal y recibir información sobre el funcionamiento de ese proceso. - Tiene derecho a acceder en tiempo y forma a servicios de cuidados de salud sin ningún impedimento físico ni de comunicación. Esto incluye el derecho a:
a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los siete días de la semana para recibir cualquier atención médica inmediata o de emergencia que necesite.
b. Recibir atención médica de manera oportuna.
c. Entrar y salir del consultorio de un profesional médico. Esto incluye el acceso sin barreras a personas con discapacidad o con otras enfermedades que limiten su movilidad, de acuerdo con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades.
d. Tener intérpretes, en caso de ser necesario, durante las citas con sus profesionales médicos y cuando se comunica con su cobertura médica. Los intérpretes son personas que hablan su lengua materna, ayudan a las personas con discapacidad o le ayudan a entender la información.
e. Recibir información comprensible para usted acerca de las normas de su cobertura médica, incluidos los servicios de atención médica que puede obtener y cómo conseguirlos. - Tiene derecho a no ser inmovilizado o aislado por la conveniencia de otra persona, o como una manera de forzarlo a hacer algo que no quiere, o como castigo.
- Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que cuidan de usted pueden aconsejarlo acerca de su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su seguro de gastos médicos no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
- Tiene derecho a saber que usted es solamente responsable de pagar por los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague copagos o cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.
- Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los asegurados de la cobertura médica.
- El derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los asegurados.
- El derecho a tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus problemas médicos, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
- Tiene derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y su derecho a la privacidad.
- Tiene derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su atención médica.
- Tiene derecho a plantear quejas o apelaciones sobre la organización o la atención médica que presta.
- Tiene derecho a no ser sometido a ninguna forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
Responsabilidades de los Asegurados
- Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos de los que dispone con el programa Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
a. Aprender y entender sus derechos en el programa Medicaid.
b. Realizar preguntas si no entiende sus derechos.
c. Aprender qué seguros de gastos médicos están disponibles en su área. - Usted tiene que acatar las políticas y procedimientos de las coberturas de atención médica y de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
a. Aprender y seguir las normas de su cobertura médica y de Medicaid.
b. Elegir su cobertura médica y su prestador de atención médica primaria de forma rápida.
c. Realizar cualquier cambio en su cobertura médica y en su prestador de atención médica primaria según lo establecido por Medicaid y por la cobertura médica.
d. Respetar las citas programadas.
e. Cancelar las citas con antelación en caso de que no pueda asistir.
f. Contactar siempre con su prestador de atención médica primaria en primer lugar para sus necesidades médicas no urgentes.
g. Asegurarse de que cuenta con la aprobación de su prestador de atención médica primaria antes de acudir a un especialista.
* Esto significa asegurarse de que su médico de atención primaria (PCP, en inglés) esté al tanto de la atención médica especializada que está recibiendo su hijo. No se requiere un referido. h. Entender cuándo debe y no debe acudir a la sala de emergencias. - Usted debe compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y aprender acerca de las opciones de servicios y tratamientos. Esto incluye la responsabilidad de:
a. Informar a su prestador de atención médica primaria acerca de su salud.
b. Hablar con sus profesionales médicos acerca de sus necesidades de atención médica y preguntar sobre las distintas formas de resolver los problemas que puedan surgir con la misma.
c. Ayudar a los profesionales médicos a obtener sus registros médicos. - Usted debe formar parte de las decisiones relativas a las opciones de servicios y tratamientos, realizar elecciones personales y tomar medidas para mantenerse sano. Esto incluye la responsabilidad de:
a. Trabajar como un equipo con su profesional médico a la hora de decidir qué tipo de atención médica es mejor para usted.
b. Entender cómo las cosas que hace pueden afectar su salud.
c. Hacer todo lo posible por mantenerse sano.
d. Tratar a los profesionales médicos y al personal con respeto.
e. Hablar con su profesional médico acerca de todos sus medicamentos. - La responsabilidad de proporcionar la información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesitan para prestar la atención médica.
- La responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de atención médica que haya acordado con sus profesionales médicos.
- La responsabilidad de entender sus problemas médicos y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente, en la medida de lo posible.
Responsabilidades adicionales al utilizar los servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia (NEMT, en inglés)
- Al solicitar los servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia, debe proporcionar la información solicitada por la persona que organiza o verifica su transporte.
- Debe cumplir todas las normas y reglamentos que afecten a sus servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia.
- Debe devolver los fondos adelantados que no haya utilizado. Debe proporcionar pruebas de que acudió a su cita médica antes de recibir futuros fondos anticipados.
- No debe abusar ni acosar verbal, sexual o físicamente a nadie mientras solicita o recibe servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia.
- No debe perder los boletos o tokens de autobús y debe devolver los boletos o tokens que no utilice. Solo debe utilizar los boletos o tokens de autobús para acudir a su cita médica.
- Solo debe utilizar los servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia para desplazarse a sus citas médicas y volver de ellas.
- Si solicitó un servicio de transporte médico para casos que no sean de emergencia, pero hay algún cambio y ya no necesita el servicio, debe comunicarse con la persona que lo ayudó a coordinar su transporte lo antes posible.
Si cree que su hijo no ha sido tratado de manera justa o que fue discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés) al 1-800-368-1019. También puede encontrar información sobre la Oficina de Derechos Civiles del Departamentos de Salud y Servicios Humanos en línea en www.hhs.gov/ocr.
Para obtener información sobre sus derechos a presentar apelaciones, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable. Para presentar una apelación, puede usar el Formulario de solicitud de apelación.