En Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), queremos asegurarnos de que nuestros asegurados reciban la atención médica que necesitan. También queremos garantizar que los derechos de nuestros asegurados sean respetados.
Derechos de los Asegurados
Los padres, el tutor o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés) y el niño tienen derecho al respeto, la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y la no discriminación. Esto incluye el derecho a:
- Ser tratados de forma justa y con respeto.
- Saber que los expedientes médicos de su hijo, así como las conversaciones que usted mantenga con sus médicos serán estrictamente privadas y confidenciales.
Tiene derecho a obtener información sobre BCBSTX, nuestros servicios, médicos, profesionales de la salud y los derechos y responsabilidades de los asegurados.
Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médicamente necesario y a participar activamente en las decisiones de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura.
Tiene derecho a disponer de algo de tiempo para elegir un seguro de gastos médicos y un médico de cabecera (PCP, en inglés) para su hijo. El PCP es el médico que su hijo visitará la mayoría de las veces y es quien coordinará su atención. Tiene derecho a cambiar la cobertura o el médico de su hijo por otro de una forma razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho a:
- Recibir información sobre cómo elegir y cambiar el seguro de gastos médicos y el PCP de su hijo.
- Elegir el seguro de gastos médicos que desea que su hijo tenga, que esté disponible en su área, y seleccionar un PCP de esa cobertura.
- Cambiar el PCP de su hijo.
- Cambiar el seguro de gastos médicos de su hijo sin cargo, ni multa.
- Recibir información sobre cómo cambiar el seguro de gastos médicos de su hijo así como su PCP.
Tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre todo aquello que no comprenda. Esto incluye el derecho a:
- Pedir al profesional médico que le explique sus necesidades de atención médica o las de su hijo y que le informe sobre los diferentes tratamientos posibles para sus problemas de salud.
- Recibir una explicación sobre por qué hay cuidados o servicios que le fueron denegados o que no se le ofrecieron.
Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos, así como a participar en las decisiones sobre los mismos. Esto incluye el derecho a:
- Trabajar en equipo junto al profesional médico para decidir cuál es el mejor servicio de atención médica para usted.
- Aceptar o no la atención médica que le recomendó el prestador de servicios médicos de su hijo.
Tiene derecho a utilizar los procedimientos de queja y apelación disponibles a través de la organización de atención médica administrada y el Programa Medicaid, así como de obtener respuestas oportunas a sus quejas, apelaciones y audiencias justas. Esto incluye el derecho a:
- Presentar una queja ante el seguro de gastos médicos de su hijo o al Programa Medicaid del estado sobre los servicios de atención médica que recibe su hijo, su médico o su seguro de gastos médicos.
- Línea directa de escalamiento MDCP/DBMD para los asegurados que reciben servicios de exención a través del Programa de Niños con dependencia médica o el Programa personas sordas/ciegas con discapacidades múltiples. (Anexo)
- Recibir una respuesta oportuna sobre su queja.
- Utilizar el procedimiento de apelaciones de la cobertura y ser informado sobre cómo utilizarlo.
- Solicitar una evaluación médica externa y una audiencia imparcial ante el estado al programa estatal Medicaid y obtener información sobre cómo funciona ese proceso.
- Solicitar una audiencia imparcial ante el estado sin una evaluación médica externa al programa estatal Medicaid y recibir información sobre el funcionamiento de ese proceso.
Tiene derecho a acceder a tiempo a servicios de atención médica para su hijo, sin barreras de acceso físicas ni de comunicación. Esto incluye el derecho a:
- Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para obtener cualquier cuidado de emergencia o atención médica urgente que su hijo necesite.
- Recibir atención médica de manera oportuna.
- Entrar y salir del consultorio de un PCP sin problemas. Esto incluye el acceso sin barreras a personas con discapacidad o con otras enfermedades que limiten su movilidad, de acuerdo con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades.
- Disponer de intérpretes, si es necesario, durante las consultas con los médicos de su hijo y cuando se comunique con su seguro de gastos médicos. Los intérpretes incluyen personas que puedan hablar en su lengua materna o en la de su hijo, que puedan ayudar a una persona con una discapacidad o a usted y a su hijo a entender la información.
- Recibir información comprensible sobre las reglas del seguro de gastos médicos de su hijo, incluidos los servicios de atención médica que puede recibir y cómo acceder a ellos.
Tiene derecho a no ser restringido ni apartado si es para conveniencia de otra persona, si se lo quiere obligar a usted o a su hijo a hacer algo que no quiere o si es a modo de castigo para usted o su hijo.
Tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle acerca de su estado de salud, atención médica y tratamiento. El seguro de gastos médicos de su hijo no puede impedir que les brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
Tiene derecho a saber que usted es solamente responsable de pagar por los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague copagos o cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.
Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los asegurados de BCBSTX.
Responsabilidades de los Asegurados
Debe aprender y entender cada derecho que su hijo tiene en el Programa Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y comprender los derechos de su hijo en el Programa Medicaid.
- Hacer preguntas si no entiende los derechos de su hijo.
- Aprender qué seguros de gastos médicos están disponibles en su área.
Usted tiene que acatar las políticas y procedimientos de las coberturas de atención médica y de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y respetar las reglas del seguro de gastos médicos de su hijo así como las reglas del Programa Medicaid.
- Elegir lo antes posible el seguro de gastos médicos de su hijo y un médico de cabecera.
- Hacer cambios en el seguro de gastos médicos de su hijo y el médico de cabecera según las normas que establece el Programa Medicaid y el mismo seguro de gastos médicos.
- Respetar las citas programadas.
- Cancelar las citas con antelación en caso de que su hijo no pueda asistir.
- Comunicarse siempre con el médico de cabecera de su hijo en primer lugar cuando se trate de necesidades médicas que no sean emergencias.
Tener la aprobación del médico de cabecera de su hijo antes de consultar a un especialista.
- Entender cuándo su hijo debería o no debería acudir a la sala de emergencias.
Debe compartir la información sobre la salud de su hijo con el médico de cabecera y conocer las opciones de servicio y tratamiento. Esto incluye la responsabilidad de:
- Comentarle al médico de cabecera de su hijo sobre su estado de salud.
- Hablar con los proveedores acerca de las necesidades de atención médica de su hijo y preguntar por las diferentes alternativas de tratamiento para los problemas de salud de su hijo.
- Ayudar a los proveedores de su hijo a obtener sus expedientes médicos.
Debe participar de las decisiones relacionadas con las opciones de servicio y tratamiento disponibles para su hijo, realizar elecciones personales y tomar medidas para mantener a su hijo sano. Esto incluye la responsabilidad de:
- Trabajar en equipo con el proveedor de su hijo a la hora de decidir qué servicios de atención médica son los mejores para él.
- Entender de qué forma lo que hace su hijo puede afectar su salud.
- Hacer todo lo posible por mantenerse sano.
- Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
- Hablar con el proveedor de su hijo acerca de todos sus medicamentos
- Seguir los cuidados e instrucciones que acordó con su médico o profesional de la salud.
Si cree que su hijo no ha sido tratado de manera justa o que fue discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés) al 1-800-368-1019. También puede revisar información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.
Para obtener una lista completa de los derechos y responsabilidades de los asegurados, consulte el Manual para asegurados y Sus derechos a presentar apelaciones..