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Quejas y Apelaciones

Quejas

Si tiene una queja sobre un servicio, la atención médica que recibió o un servicio alternativo (en sustitución de otro) de Blue Cross and Blue Shield of Texas o de uno de nuestros profesionales de la salud, por favor, llame a un especialista en Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 (TTY: 711)). Puede presentar una queja por teléfono o pedir que le envíen un formulario de queja .

Puede presentar una queja si tiene problemas con:

  • El acceso a los servicios de atención médica,
  • La atención médica y el tratamiento del profesional médico, o
  • Problemas administrativos.

Tiene derecho a proporcionar comentarios por escrito, documentos u otra información que respalde su queja, ya sea por teléfono o por escrito. BCBSTX le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si su queja se recibió oralmente, la carta de acuse de recibo incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.

Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.

Usted, su prestador de servicios médicos o alguien en quien confíe pueden presentar una queja ante BCBSTX. Puede hacerlo por los siguientes medios:

  • Escriba a:
    Blue Cross and Blue Shield of Texas
        Attn: Complaints and Appeals Department
        P.O. Box 660717
        Dallas, TX 75266-0717
  • Llame al Departamento de Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-877-688-1811 (TTY: 711)
  • Call STAR Kids Member Outreach at: 1-877-375-9097 (TTY: 711)

Learn more about the complaint process in Part 13 of the Manual para asegurados de la cobertura STAR Kids.

Presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés)

If you are not happy with the way BCBSTX has handled your complaint, you can file a complaint with the Health and Human Services Commission (HHSC). You must go through the entire BCBSTX complaint process before you file a complaint with HHSC. process before you file a complaint with HHSC. Review the HHSC How to Submit a Complaint flyer to find out how to file a complaint.

Para presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos:

  • Llame sin cargo: 1-866-566-8989
  • Envíela por escrito a:
    Texas Health and Human Services Commission 
    Ombudsman Managed Care Assistance Team 
    P.O. Box 13247 
    Austin, Texas 78711-3247  
  • Envíe su queja en línea: hhs.texas.gov/managed-care-help  

Apelaciones

Si no aprobamos la cobertura de un servicio médico, de servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros), o el pago de un servicio o medicamento, ya sea total o parcialmente, que su médico le haya sugerido, le enviaremos a usted y a su médico una carta para explicar el motivo de nuestro rechazo.

Puede presentar una apelación si:

  • No recibe el servicio que quería.
  • No le han aprobado todos los servicios que había solicitado.
  • Ya le habían aprobado un servicio, pero está a punto de suspenderse.
  • Está tardando mucho en recibir el servicio que solicitó.

Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo. Para presentar una apelación, usted puede:

Debe presentarnos una solicitud de apelación en el plazo de 60 días a partir de la recepción de la carta de aviso. Si desea continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso. Learn more about the appeals process in Part 13 of the Manual para asegurados de la cobertura STAR Kids.

Apelaciones de farmacia

Si tiene una apelación de farmacia:

  • Llame sin cargo al Departamento de especialistas en Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 (TTY: 711)., Monday through Friday, 8 a.m. to 5 p.m., Central Time. 
  • Enviar una apelación por escrito a la siguiente dirección:
    Blue Cross and Blue Shield of Texas
    Attn: Prime Therapeutics Appeals Department
    2900 Ames Crossing Road
    Eagan, MN 55121
  • Envíe por fax una apelación por escrito al 1-855-212-8110.
  • Pedir a su médico que la presente en línea en MyPrime.com o CoverMyMeds.com. 

Apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia

Si considera que su salud se verá gravemente perjudicada por la espera de una decisión sobre su apelación a la cobertura médica o a la farmacia, usted o su médico pueden solicitar una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia. Si usted es elegible para una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia, debemos decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud.

Audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas

Si le rechazan su apelación, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado o una revisión médica externa, ya sea que se trate de una emergencia o no.

La revisión médica externa es un paso adicional opcional que el asegurado puede realizar para que se revise su caso antes de que se celebre la audiencia imparcial ante el estado. Si un asegurado de BCBSTX no está de acuerdo con la decisión de la apelación interna de BCBSTX, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa.

Una audiencia imparcial ante el estado es cuando la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas revisa directamente nuestras decisiones relacionadas con su atención médica.

Usted o su representante deben solicitar una revisión médica externa o una audiencia imparcial ante el estado dentro de 120 días a partir de la fecha indicada en la carta de aviso de la cobertura médica, en la que se le comunica la decisión de la apelación interna. Si no solicita una revisión médica externa o una audiencia imparcial ante el estado en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión o audiencia.

Para solicitar una revisión médica externa o una audiencia imparcial ante el estado, usted o su representante deben:

Si desea continuar con los servicios durante la revisión médica externa o la audiencia imparcial ante el estado, debe solicitarlo en un plazo de 10 días después de recibir la carta de aviso. Learn more about the External Medical Review or a State Fair Hearing process in Part 13 of the STAR Kids Member Handbook.

Puede obtener ayuda para presentar quejas, recursos, apelaciones de emergencia, audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas llamando a uno de los siguientes números de teléfono:

  • Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-877-688-1811 (TTY: 711).
  • Asesor para asegurados de STAR Kids en el área de cobertura del centro: 1-855-497-0857 (TTY: 711).
  • Asesor para asegurados de STAR Kids en el área de cobertura de Travis 1-877-375-9097 (TTY: 711).

Para obtener más información con respecto a quejas, apelaciones y la audiencia imparcial ante el estado, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable y la Sección de quejas y apelaciones en su Manual del asegurado.

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Para obtener más información sobre quejas y apelaciones, consulte el Manual para asegurados.

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