Derechos y responsabilidades de los asegurados de CHIP

Derechos de los asegurados

1. Usted tiene derecho a obtener información precisa y fácil de comprender para poder tomar buenas decisiones sobre el seguro de gastos médicos, los médicos, los hospitales y otros proveedores de salud de su hijo.

2. Su cobertura médica debe comunicarle si utiliza una "red de prestadores de servicios médicos restringida". Esto es un grupo de médicos y otros prestadores de servicios médicos que solo refieren pacientes a otros médicos que están dentro del mismo grupo. "Red de prestadores de servicios médicos restringida" significa que usted no puede consultar a todos los médicos que forman parte de su cobertura médica. Si su cobertura médica utiliza "redes restringidas", debe consultar si el prestador de atención médica primaria de su hijo y cualquier especialista que quiera consultar son parte de la misma "red restringida".

3. Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos obtienen una suma fija sin importar la frecuencia con que los visite. A otros se les paga en base a los servicios que prestan a sus hijos. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.

4. Usted tiene derecho a saber cómo la compañía de seguros decide si un servicio se incluye o si es médicamente necesario. Usted tiene derecho a saber quiénes son las personas de la aseguradora que toman esas decisiones.

5. Usted tiene derecho a tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus problemas de salud, independientemente del costo o la cobertura de servicios médicos.

6. Usted tiene derecho a conocer los nombres y las direcciones de los hospitales y otros prestadores de servicios médicoss de su cobertura médica.

7. Usted tiene derecho a elegir de una lista de profesionales médicos que sea lo suficientemente extensa como para que su hijo obtenga la atención adecuada cuando la necesite.

8. Si un médico determina que su hijo necesita cuidados de salud especiales o tiene una discapacidad, un especialista puede ser el prestador de atención primaria de su hijo. Consulte esto a su seguro de gastos médicos.

9. Los niños que necesitan cuidados de salud especiales o tienen una discapacidad tienen derecho a una atención especial.

10. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende abandona su cobertura médica, su hijo puede continuar acudiendo a ese doctor durante tres meses y la cobertura médica debe continuar pagando los servicios. Comuníquese con un representante de su aseguradora para ver cómo funciona esto.

11. Su hija tiene derecho a acudir a un ginecólogo/obstetra participante sin un referido de su prestador de atención primaria y sin antes consultar a su aseguradora. Comuníquese con un representante de su aseguradora para ver cómo funciona esto. Algunas coberturas pueden pedirle que elija un ginecólogo/obstetra antes de ver a ese médico sin un referido.

12. Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si cree de manera razonable que la vida de su hijo corre peligro o si su hijo se vería perjudicado seriamente si no se le trata de inmediato. La cobertura para emergencias está disponible sin necesidad de consultar a la aseguradora con anticipación. Es probable que tenga que pagar un copago que dependa de sus ingresos. Los copagos no se aplican a los asegurados del Programa CHIP Perinatal.

13. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones de cuidados de la salud de su hijo.

14. Usted tiene derecho a hablar por su hijo en todas las decisiones de tratamiento.

15. Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico dentro de su cobertura sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.

16. Usted tiene derecho a ser tratado de manera justa por su aseguradora, los médicos, los hospitales y otros proveedores.

17. Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros profesionales médicos de su hijo y a que los expedientes médicos de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene derecho a consultar y tener una copia de los expedientes médicos de su hijo y a solicitar cambios en dichos expedientes.

18. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas con su aseguradora y con los médicos, hospitales y demás prestadores de servicios de la cobertura que atienden a su hijo. Si su cobertura médica dice que no pagará un beneficio o servicio incluido que el médico de su hijo considera médicamente necesario, tiene derecho a presentar una queja o apelación y a que otro grupo, fuera de la cobertura médica, le diga si considera que su médico o la cobertura médica tenía razón.

19. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que cuidan a su hijo pueden aconsejarle acerca del estado de salud, atención médica y tratamiento de su hijo. Su cobertura médica no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.

20. Usted tiene derecho a saber que solo le corresponde pagar los copagos permitidos por los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.

21. Usted tiene derecho a no ser sometido a ninguna forma de restricción o aislamiento que se utilice como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

22. Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los asegurados de BCBSTX.

23. Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y prestadores de servicios médicos, y los derechos y responsabilidades de los asegurados.

24. Usted tiene derecho a que se le trate con respeto y a que se reconozca su dignidad y su derecho a la privacidad.

25. Tiene derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su atención médica.

26. Tiene derecho a plantear quejas o apelaciones sobre la organización o la atención médica que presta.

Responsabilidades de los asegurados

1. Usted debe adoptar hábitos saludables. Aliente a su hijo a mantenerse lejos del tabaco y a tener una dieta saludable.

2. Usted debe proporcionar la mayor cantidad de información posible a BCBSTX, los médicos y profesionales de la salud para que puedan prestarle atención médica.

3. Debe seguir el plan médico y las instrucciones que acordó con su médico o profesional de la salud.

4. Usted debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.

5. Usted debe trabajar de manera conjunta con los médicos y otros proveedores de su seguro de gastos médicos para elegir tratamientos para su hijo con los que todos estén de acuerdo.

6. Si no está de acuerdo con su aseguradora, primero debe tratar de resolver el conflicto a través del proceso de quejas de la aseguradora.

7. Usted debe saber qué incluye y qué no incluye su cobertura médica. Lea su manual para asegurados para entender cómo funcionan las reglas.

8. Si programa una cita para su hijo, usted debe tratar de llegar al consultorio médico puntualmente. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.

9. Si su hijo tiene la cobertura CHIP, usted es responsable de pagar los copagos que le deba al médico y a otros prestadores de servicios médicos. Si su hijo recibe servicios del Programa CHIP Perinate, no tendrá que realizar copagos para ese hijo.

10. Usted debe denunciar cualquier uso indebido de los servicios de CHIP o de CHIP Perinatal por parte de prestadores de servicios médicos, otros asegurados o de la cobertura médica.

11. Usted debe hablar con su prestador de servicios médicos sobre sus medicamentos recetados.

12. Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y de participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados, en lo que sea posible.

Para asegurados de CHIP Perinate

Derechos de los asegurados

1. Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender que le ayude a tomar buenas decisiones sobre la cobertura médica, los médicos, hospitales y otros prestadores de servicios médicos de su hijo por nacer.

2. Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los profesionales médicos perinatales. Es posible que algunos reciban un pago fijo, independientemente de la frecuencia con la que los consulte. A otros se les paga en función de los servicios que prestan para su hijo por nacer. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.

3. Usted tiene derecho a saber cómo la aseguradora decide si un servicio perinatal se incluye o si es médicamente necesario. Usted tiene derecho a saber quiénes son las personas de la aseguradora que toman esas decisiones.

4. Usted tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros profesionales médicos perinatales que forman parte de la cobertura, así como sus direcciones.

5. Usted tiene derecho a elegir de una lista de profesionales médicos que sea lo suficientemente extensa como para que su hijo por nacer obtenga la atención médica adecuada cuando la necesite.

6. Usted tiene derecho a servicios perinatales de emergencia si cree de manera razonable que la vida de su hijo por nacer corre peligro o que su hijo por nacer se vería perjudicado seriamente si no se lo trata de inmediato. La cobertura de dichas emergencias está disponible sin consultar primero a la cobertura médica.

7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones de atención médica de su hijo por nacer.

8. Usted tiene derecho a hablar por su hijo por nacer en todas las decisiones de tratamiento.

9. Usted tiene derecho a que la aseguradora, los médicos, los hospitales y otros prestadores de servicios médicos lo traten de manera justa.

10. Usted tiene derecho a hablar con su profesional médico perinatal en privado y a que su expediente médico se mantenga confidencial. Usted tiene derecho a consultar y tener una copia de su expediente médico y a solicitar cambios en dicho expediente.

11. Usted tiene derecho a un proceso rápido y justo para resolver problemas con la cobertura médica y los médicos, hospitales y otros participantes de la cobertura que proporcionan servicios perinatales para su hijo por nacer. Si la cobertura médica dice que no pagará un beneficio o servicio perinatal incluido que el médico de su hijo por nacer considera médicamente necesario, tiene derecho a que otro grupo, fuera de la cobertura médica, le diga si considera que su médico o la cobertura médica tiene razón.

12. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros profesionales médicos perinatales pueden darle información sobre su estado de salud, atención médica o tratamiento o los de su hijo por nacer. Su cobertura médica no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.

Responsabilidades de los asegurados

Tanto usted como su cobertura médica tienen interés en que su hijo nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

1. Usted debe adoptar hábitos saludables. Aléjese del tabaco y lleve una dieta saludable.

2. Usted debe participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo por nacer.

3. Si usted tiene un desacuerdo con la cobertura médica, debe intentar primero resolverlo usando el proceso de quejas de su cobertura médica.

4. Usted debe saber qué incluye y qué no incluye su cobertura médica. Lea su Manual del Programa CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.

5. Debe intentar llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.

6. Usted debe informar del uso indebido de los servicios de CHIP Perinatal por parte de profesionales médicos, otros asegurados o de la cobertura médica.

7. Usted debe hablar con su prestador de servicios médicos sobre sus medicamentos recetados.

Si cree que se le ha tratado injustamente o que ha sido víctima de discriminación, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés) al 1-800-368-1019. También puede encontrar información sobre la Oficina de Derechos Civiles del Departamentos de Salud y Servicios Humanos en línea en www.hhs.gov/ocr.

Para obtener información sobre sus derechos a presentar apelaciones, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable. Para presentar una apelación, puede usar el Formulario de solicitud de apelación.