Materiales e información para asegurados

Usted puede conocer más sobre:

  • Qué esperar como nuevo asegurado
  • Su derecho a proteger sus necesidades y a entender la información y la atención que recibe
  • Su responsabilidad de brindar a sus proveedores la información que necesitan para cuidarlo a usted o a sus hijos
  • Cómo presentar una queja
  • Cómo reportar fraude de cuidados de salud

Comité asesor comunitario

¡Cuéntenos lo que piensa! Cada trimestre, Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) organiza una reunión del grupo asesor de asegurados (MAG) a fin de que podamos averiguar cómo podemos mejorar nuestros servicios. Si desea compartir sus ideas con el personal de BCBSTX y los socios comunitarios respecto a lo que le gusta acerca de los beneficios de su cobertura o los aspectos que podemos mejorar, llame gratis al especialista en Servicio al Cliente de CHIP de BCBSTX al 1-877-375-9097; TTY al 7-1-1.
Buscar una reunión del Comité asesor comunitario Documento PDF.


Acreditación del NCQA

El Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA, en inglés) evalúa los seguros de gastos médicos y la atención médica que prestan a los asegurados. El NCQA identifica las organizaciones de atención médica que funcionan de tal manera que mejoran la atención.


Glosario

Estos son algunos de los términos que puede consultar en este sitio web o en el Manual del asegurado:

  • Appeal (Apelación)

    Una solicitud para que su Organización de Atención Médica Administrada vuelva a revisar un rechazo o una inconformidad.

  • Complaint (Queja)

    Una inconformidad que usted comunica a su aseguradora o cobertura.

  • Copayment (Copago)

    Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica con cobertura, por lo general, cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica con cobertura.

  • Durable Medical Equipment (DME, equipos médicos duraderos)

    Equipo solicitado por un prestador de servicios médicos para uso diario o prolongado. La cobertura para equipos médicos duraderos puede incluir, entre otros, equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.

  • Emergency Medical Condition (Problema médico de emergencia)

    Una enfermedad, una lesión, un síntoma o un problema médico tan grave que una persona razonable buscaría atención médica de inmediato para evitar daños.

  • Emergency Medical Transportation (Transporte médico de emergencia)

    Servicios de ambulancia por tierra o por aire en caso de un problema médico de emergencia.

  • Emergency Room Care (Atención médica en sala de emergencias)

    Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

  • Emergency Services (Servicios de emergencia)

    Evaluación de un problema médico de emergencia y tratamiento para evitar que empeore.

  • Excluded Services (Servicios excluidos)

    Servicios de atención médica que su cobertura o seguro de gastos médicos no paga.

  • Grievance (Inconformidad)

    Una queja ante su aseguradora o cobertura.

  • Habilitation Services and Devices (Servicios y dispositivos de rehabilitación)

    Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades para la vida diaria.

  • Health Insurance (Seguro de gastos médicos)

    Un contrato que obliga a la aseguradora de salud a pagar los costos de atención médica con cobertura a cambio de una prima.

  • Home Health Care (Cuidados de salud en el hogar)

    Servicios de atención médica que una persona recibe en su domicilio.

  • Hospice Services (Atención médica para pacientes terminales)

    Servicios para proporcionar comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familiares.

  • Hospitalization (Hospitalización)

    Atención médica en un hospital que requiere la admisión como paciente hospitalizado y que, por lo general, requiere una estadía de una noche.

  • Hospital Outpatient Care (Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios)

    Atención médica en un hospital que, por lo general, no requiere una estadía de una noche.

  • Medically Necessary (Médicamente necesario)

    Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, una lesión, un problema médico o una afección, o sus síntomas, y que cumplen con las normas médicas establecidas.

  • Network (Red)

    Los centros, profesionales médicos y proveedores contratados por su aseguradora o cobertura médica para prestar servicios de atención médica.

  • Non-participating Provider (Profesional médico no participante)

    Un profesional médico que no tiene contrato con su aseguradora o cobertura médica para prestarle servicios con cobertura. Puede ser más difícil obtener la autorización de su aseguradora o cobertura médica para acceder a los servicios de un profesional médico no participante en lugar de un profesional participante. En determinados casos, como en aquellos en los que no hay otros profesionales médicos, la aseguradora de salud puede contratar a un profesional médico no participante.

  • Participating Provider (Proveedor participante)

    Un profesional médico que tiene contrato con su aseguradora o cobertura médica para prestarle servicios con cobertura.

  • Physician Services (Servicios médicos)

    Servicios de atención médica que presta o coordina un médico con licencia (M.D. doctor en medicina o D.O. doctor en medicina osteopática).

  • Plan (Cobertura)

    Un beneficio, como Medicaid, que proporciona y paga sus servicios de atención médica.

  • Pre-authorization (Autorización previa para servicios de salud)

    Una decisión de su aseguradora o cobertura médica de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero solicitado por usted o el profesional médico, es médicamente necesario.  Esta decisión o aprobación, a veces llamada autorización previa, aprobación previa o certificación previa, debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa para servicios de salud no es una promesa de que su seguro de gastos médicos o cobertura pagará el costo.

  • Premium (Prima)

    El monto que debe pagar por su cobertura o seguro de gastos médicos.

  • Prescription Drug Coverage (Cobertura de medicamentos con receta)

    Cobertura o seguro de gastos médicos que ayuda a pagar los medicamentos con receta.

  • Prescription Drugs (Medicamentos con receta)

    Drogas y medicamentos que por ley requieren receta médica.

  • Primary Care Physician (Médico de cabecera)

    Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática) que presta o coordina directamente una serie de servicios de atención médica para un paciente.

  • Primary Care Provider (Médico de cabecera)

    Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática), practicante de enfermería, especialista en enfermería clínica o asistente médico, en la medida en que lo permita la ley estatal, que proporciona, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una gama de servicios de atención médica.

  • Provider (Prestador de servicios médicos)

    Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática), profesional médico o centro de atención médica con licencia, certificación o acreditación como lo exige la ley estatal.

  • Rehabilitation Services and Devices (Servicios y dispositivos de rehabilitación)

    Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades para la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a que la persona estaba enferma, herida o discapacitada.

  • Skilled Nursing Care (Atención de enfermería especializada)

    Servicios de enfermeros con licencia en su propio hogar o en asilo.

  • Specialist (Especialista)

    Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y problemas médicos.

  • Urgent Care (Atención médica inmediata)

    Atención médica por enfermedad, lesión o problema médico lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención médica de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención médica en la sala de emergencias.

Si tiene preguntas, llame sin cargo al Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY 7-1-1).

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