Quejas
Si tiene una queja sobre un servicio, la atención médica que recibió o un servicio alternativo (en sustitución de otro) de Blue Cross and Blue Shield of Texas o de uno de nuestros profesionales de la salud, por favor, llame a un especialista en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711)). Puede presentar una queja por teléfono o pedir que le envíen un formulario de queja .
Puede presentar una queja si tiene problemas con:
- El acceso a los servicios de atención médica,
- La atención médica y el tratamiento del profesional médico, o
- Problemas administrativos.
Tiene derecho a proporcionar comentarios por escrito, documentos u otra información que respalde su queja, ya sea por teléfono o por escrito. BCBSTX le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si su queja se recibió oralmente, la carta de acuse de recibo incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.
Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.
Usted, su prestador de servicios médicos o alguien en quien confíe pueden presentar una queja ante BCBSTX. Puede hacerlo por los siguientes medios:
- Escriba a:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717 - Llame al Departamento de Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711)
- Llame a Compromiso con el Asegurado de STAR al: 1-877-375-9097 (TTY: 711)
Más información acerca del proceso de queja en la Parte 13 del Manual para asegurados de STAR.
Presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés)
Si no está satisfecho con la forma en que BCBSTX tramitó su queja, puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Debe pasar por todo el proceso de quejas de BCBSTX antes de presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos. Revise elfolleto Cómo presentar una queja de la Comisión de Salud y Servicios Humanos para averiguar cómo presentar una queja.
Para presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos:
- Llame sin cargo: 1-866-566-8989
- Envíela por escrito a:
Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance Team
P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247 - Envíe su queja en línea: hhs.texas.gov/managed-care-help
Apelaciones
Si no aprobamos la cobertura de un servicio médico, de servicios o entornos alternativos (en sustitución de otros), o el pago de un servicio o medicamento, ya sea total o parcialmente, que su médico le haya sugerido, le enviaremos a usted y a su médico una carta para explicar el motivo de nuestro rechazo.
Puede presentar una apelación si:
- No recibe el servicio que quería.
- No le han aprobado todos los servicios que había solicitado.
- Ya le habían aprobado un servicio, pero está a punto de suspenderse.
- Está tardando mucho en recibir el servicio que solicitó.
Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo. Para presentar una apelación, usted puede:
- Complete el formulario de solicitud de apelación de cobertura médica.
- Envíe un correo electrónico a: GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com.
- Enviar un correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P. O. Box 660717
Dallas, TX 75266-0717 - Llame a nuestro Departamento de especialistas en Servicio al Cliente al: 1-888-657-6061 (TTY: 711).
Debe presentarnos una solicitud de apelación en el plazo de 60 días a partir de la recepción de la carta de aviso. Si desea continuar recibiendo los servicios durante el proceso de apelación, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso. Más información acerca del proceso de apelación en la Parte 13 del Manual para asegurados de STAR.
Apelaciones de farmacia
Si tiene una apelación de farmacia:
- Llame sin cargo al Departamento de especialistas en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.
- Enviar una apelación por escrito a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Prime Therapeutics Appeals Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121 - Envíe por fax una apelación por escrito al 1-855-212-8110.
- Pedir a su médico que la presente en línea en MyPrime.com o CoverMyMeds.com.
Apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia
Si considera que su salud se verá gravemente perjudicada por la espera de una decisión sobre su apelación a la cobertura médica o a la farmacia, usted o su médico pueden solicitar una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia. Si usted es elegible para una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia, debemos decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud.
Audiencias imparciales ante el estado (SFH, en inglés)
Si le rechazan su apelación, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado, ya sea que se trate de una emergencia o no. Una audiencia imparcial ante el estado es cuando la Comisión de Salud y Servicios Humanos revisa directamente la decisión tomada sobre su atención médica.
Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial ante el estado en un plazo de 120 días a partir de la fecha indicada en la carta de aviso de la cobertura médica que le comunica la decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una audiencia imparcial ante el estado en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión. La HHSC le comunicará la decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia. Si desea seguir recibiendo los servicios durante el proceso de la audiencia imparcial ante el estado, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.
Más información sobre cómo solicitar una audiencia estatal ante el estado y cómo conservar sus servicios hasta que se tome la decisión final sobre su caso en la Parte 13 ("Cómo solucionar un problema con BCBSTX") del Manual para asegurados de STAR.
Revisiones médicas externas (EMR, en inglés)
Si no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de BCBSTX, también tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso adicional opcional que el asegurado puede dar para que su caso sea revisado por una organización revisora independiente (IRO, en inglés) antes de la audiencia imparcial ante el estado. Una revisión médica externa es una organización de terceros contratada por la Comisión de Salud y Servicios Humanos para realizar la revisión médica externa durante los procesos de apelación de los asegurados relacionados con un servicio médico denegado, cambiado o reducido.
Usted o su representante deben solicitar una revisión médica externa en un plazo de 120 días a partir de la fecha indicada en la carta de aviso de la cobertura médica que le comunica la decisión sobre la apelación interna. Si no solicita una revisión médica externa en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una revisión.
Puede retirar su solicitud de una revisión médica externa antes de que se le asigne a una organización revisora independiente o mientras esta la revisa. La solicitud no puede ser retirada después de que la organización revisora independiente haya tomado una decisión. Puede retirar su solicitud de audiencia imparcial ante el estado una vez recibida la decisión de la revisión médica externa. Si desea seguir recibiendo sus servicios durante el proceso de revisión médica externa, debe solicitarlo en un plazo de 10 días a partir de la recepción de la carta de aviso.
Más información sobre cómo solicitar una revisión médica externa y cómo conservar sus servicios hasta que se tome la decisión final sobre su caso en la Parte 13 ("Cómo solucionar un problema con BCBSTX") del Manual para asegurados de STAR..
Cómo solicitar una revisión médica externa o una audiencia imparcial ante el estado
Completar el Formulario de solicitud de audiencia imparcial ante el estado y revisión médica externa.
- Enviar un correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 66071
Dallas, Texas 75266-0717 - Por fax al: 1-855-235-1055
- Envíenos un correo electrónico al: GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com
- O bien, puede llamar a BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711).
Puede obtener ayuda para presentar quejas, recursos, apelaciones de emergencia, audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas llamando a uno de los siguientes números de teléfono:
- Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711).
- Asesor para asegurados de STAR: 1-877-375-9097 (TTY: 711)
Para obtener más información con respecto a quejas, apelaciones y la audiencia imparcial ante el estado, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable y la Sección de quejas y apelaciones en su Manual del asegurado.