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Quejas y Apelaciones

Si tiene una queja sobre un servicio o la atención médica que recibió de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas o de uno de nuestros profesionales de la salud, llame a un especialista en Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 (TTY: 711). Puede presentar una queja por teléfono o pedir que se le envie un formulario de queja . Lea el folleto Cómo enviar una queja de HHSC para averiguar más sobre cómo presentar una queja.

Tiene derecho a proporcionar comentarios por escrito, documentos u otra información que respalde su queja, ya sea por teléfono o por escrito. BCBSTX le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja para informarle que la recibimos. Si su queja se recibió oralmente, la carta de acuse de recibo incluirá un formulario de queja. Puede completar el formulario de quejas y devolvérnoslo. Puede incluir más información que nos ayudará a resolver su queja.

Mientras BCBSTX investiga su problema, obtendremos datos de todas las partes involucradas en su queja. Esto podría incluir profesionales médicos, centros, personal de la cobertura médica u otros. Consideraremos todos los aspectos. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir del día en que recibamos su queja por escrito. La carta de decisión incluirá las razones por las que tomamos la decisión.

Usted, su prestador de servicios médicos o alguien en quien confíe pueden presentar una queja ante BCBSTX. Puede escribir o llamar:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
    Attn: Complaints and Appeals Department
P.O. Box 660717
    Dallas, TX 75266-0717

Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711)

¿No está conforme con una decisión que se tomó sobre su atención médica? Puede presentar una apelación.

Puede presentar una apelación si:

  • No recibe el servicio que quería.
  • No le han aprobado todos los servicios que había solicitado.
  • Ya le habían aprobado un servicio, pero está a punto de suspenderse.
  • Está tardando mucho en recibir el servicio que solicitó.

Su apelación puede presentarla su profesional médico, un amigo, un familiar, un abogado o cualquier otra persona que usted elija. Cuando usted presente una apelación, volveremos a estudiar su caso y veremos si podemos hacer algo más para ayudarlo.

Si no está satisfecho con el resultado de su queja o apelación presentada a BCBSTX, puede comunicarse con HHSC. Debe finalizar el proceso de queja o apelación con BCBSTX antes de que pueda presentar una queja a la Oficina del defensor del asegurado de HHSC, de la siguiente manera:

  • Teléfono: 1-877-787-8999 o al número TTY 1-800-735-2989 o 7-1-1.
  • Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman MC H-700P
    P.O. Box 13247
    Austin, TX 78711-3247
  • Fax: 1-888-780-8099

Cómo Presentar una Apelación

Para solicitar una apelación de cobertura médica, usted puede:

  • Completar un Formulario de solicitud de apelación de cobertura médica. Envíenoslo por correo o por fax a la dirección o al número de fax que aparece en la parte superior del formulario.
  • Llamar sin cargo al Departamento de especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.
  • Enviar un correo electrónico a GPDTXMedicaidAG@bcbsnm.com.
  • Enviar un correo a la siguiente dirección:
    Blue Cross and Blue Shield of Texas
    Attn: Complaints and Appeals Department
    P. O. Box 660717
    Dallas, TX 75266-0717
  • Llamar al asesor para asegurados para solicitar ayuda para presentar una apelación al 1-877-375-9097 (TTY: 711)

Debe presentar una apelación antes de los 60 días a partir de la fecha en que se envió por correo su aviso de denegación de servicios. Le comunicaremos la decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días. Debe solicitar la continuación de los servicios antes de que transcurran 10 días a partir de la fecha de envío de este aviso o de la fecha prevista para el cambio de servicios. Puede hacer esta solicitud por teléfono. Llámenos al 1-877-688-1811 si considera que no recibiremos este formulario por correo antes de la fecha límite.

Para presentar una apelación de farmacia puede:

  • Llamar sin cargo al Departamento de especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del centro.
  • Enviar una apelación por escrito a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Prime Therapeutics Appeals Department
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121

Apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia

Si considera que su salud se verá gravemente perjudicada por la espera de una decisión sobre su apelación a la cobertura médica o a la farmacia, usted o su médico pueden solicitar una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia. Si usted es elegible para una apelación de emergencia a la cobertura médica o a la farmacia, debemos decidir si aprobamos o rechazamos su apelación en un plazo de 72 horas a partir de su solicitud.

Audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas

Si le rechazan su apelación, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial ante el estado o una revisión médica externa, ya sea que se trate de una emergencia o no. Una audiencia imparcial ante el estado es aquella en la que la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Texas Health and Human Services Commission, HHSC) revisa directamente nuestras decisiones sobre su atención médica.

Usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial ante el estado dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que la cobertura médica envíe la carta con la decisión interna sobre la apelación. Si no solicita la audiencia imparcial ante el estado en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial ante el estado. Para solicitar una audiencia imparcial ante el estado, usted o su representante deben enviar una carta a la cobertura médica a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
    Attn: Complaints and Appeals Department
    P.O. Box 660717
    Dallas, Texas 75266-0717

O bien, puede llamar a BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711).

Tiene derecho a seguir recibiendo los servicios que la cobertura médica denegó o redujo, en función de los servicios autorizados con anterioridad, al menos hasta que se tome la decisión final sobre la audiencia imparcial ante el estado, siempre y cuando la solicite antes de que transcurran

  1. ) 10 días calendario a partir de la fecha en que la cobertura médica envíe por correo la carta con la decisión interna sobre la apelación, o
  2. ) el día en que, según la carta con la decisión interna sobre la apelación de la cobertura médica, se reducirá o suspenderá su servicio.

Si no solicita una audiencia imparcial ante el estado antes de esa fecha, se suspenderá el servicio denegado por la cobertura médica. Si solicita una audiencia imparcial ante el estado, recibirá un paquete de información en el que se le comunicará la fecha, la hora y la ubicación de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales antes el estado se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué necesita el servicio que la cobertura médica le denegó. La HHSC le comunicará la decisión final en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia.

Si solicita una audiencia imparcial ante el estado, también puede solicitar una revisión médica externa en la que expertos independientes en atención médica revisarán su solicitud para recibir servicios. La revisión médica externa es un paso adicional y opcional que puede dar para que su caso sea revisado de forma gratuita antes de la audiencia imparcial ante el estado. No altera su derecho a una audiencia imparcial ante el estado.

El asegurado puede nombrar a un representante, para ello debe comunicarse con la cobertura médica e indicar el nombre de la persona que desea que lo represente. El representante del asegurado puede ser un profesional médico. El asegurado o su representante deben solicitar la revisión médica externa en un plazo de 120 días a partir de la fecha en que la cobertura médica envíe por correo la carta con la decisión interna sobre la apelación.

Si el asegurado no solicita la revisión médica externa en un plazo de 120 días, puede perder su derecho a la revisión médica externa. Para solicitar una revisión médica externa, el asegurado o su representante pueden hacer lo siguiente:

Si el asegurado solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión sobre la apelación por parte de la cobertura médica, el asegurado tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que la cobertura médica le haya denegado, en función de los servicios autorizados con anterioridad, al menos hasta que se tome la decisión final sobre la audiencia imparcial ante el estado. Si el asegurado no solicita una revisión médica externa en un plazo de 10 días a partir del momento en que recibe la decisión sobre la apelación tomada por la cobertura médica, el servicio denegado por la cobertura médica dejará de prestarse. El asegurado puede desistir de su solicitud de revisión médica externa antes de que se la asignen a una organización de revisión independiente o mientras la organización de revisión independiente esté revisando la solicitud de revisión médica externa del asegurado.

Una organización de revisión independiente es una organización externa contratada por la HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de los asegurados por determinaciones adversas de beneficios basadas en una necesidad funcional o médica. Si tiene dudas, llame sin cargo al Departamento de especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 (TTY: 711) o a la línea de asesoramiento de enfermería las 711 horas al 1-844-971-8906. No se podrá cancelar la revisión médica externa si una organización de revisión independiente ya ha finalizado la revisión y ha tomado una decisión.

Una vez recibida la decisión sobre la revisión médica externa, el asegurado tiene derecho a cancelar la solicitud de audiencia imparcial ante el estado. Si el asegurado continúa con la audiencia imparcial ante el estado, también puede solicitar que la organización de revisión independiente esté presente en la audiencia imparcial ante el estado. El asegurado puede realizar ambas solicitudes a BCBSTX por teléfono al 1-888-657-6061 (TTY: 711) o por correo electrónico al Equipo de Recepción de la HHSC a EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.usSi el asegurado continúa con una audiencia imparcial ante el estado y la decisión de la audiencia imparcial ante el estado difiere de la decisión de la organización de revisión independiente, la decisión final será la de la audiencia imparcial ante el estado. La decisión de la audiencia imparcial ante el estado solo puede confirmar o incrementar los beneficios del asegurado en comparación con la decisión de la organización de revisión independiente.

Para más información sobre la presentación de quejas, apelaciones, apelaciones de emergencia, audiencias imparciales ante el estado y revisiones médicas externas, llame a uno de los siguientes números:

  • Departamento de Especialistas en Servicio al Cliente de BCBSTX: 1-888-657-6061 (TTY: 711).
  • Asesor para asegurados de STAR: 1-877-375-9097 (TTY: 711)

Para obtener más información con respecto a quejas, apelaciones y la Audiencia Imparcial ante el Estado, consulte Sus derechos de apelación a una determinación desfavorable y la Sección de quejas y apelaciones en su Manual del asegurado.

 

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