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Revisión clínica recomendada

Usted puede solicitar que su prestador de servicios médicos envíe información clínica para la revisión clínica antes de recibir atención médica y servicios. Esto se conoce como revisión clínica recomendada.

A partir del 1 de septiembre de 2024, la autorización previa se denominará revisión clínica recomendada.

La revisión clínica recomendada implica una evaluación del tratamiento propuesto y la información clínica pertinente por parte del personal clínico de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Durante esta revisión, los expertos que evalúan la solicitud de su prestador de servicios médicos determinan si el tratamiento recomendado es adecuado para sus necesidades de salud.

Se recomienda que las revisiones se realicen antes de que usted reciba la atención médica. Usted sabrá con anticipación si el tratamiento cuenta con cobertura de TRS-Care Standard. La aprobación depende de la información que su prestador de servicios médicos envíe al personal médico de BCBSTX.

Cuando su prestador de servicios médicos solicita atención o servicios, a menudo es importante contar con un miembro del personal clínico que comprenda cada aspecto de su cobertura para revisar la solicitud. Ellos podrían conocer otra opción de tratamiento que sea igualmente efectiva y esté incluida en su cobertura. Asegurarse de que su tratamiento esté cubierto le ahorrará dinero.

A continuación, se presenta un desglose de cómo funciona la revisión clínica recomendada:

  • La oficina del prestador de servicios médicos llama a BCBSTX para verificar sus beneficios.
  • BCBSTX le informa a su prestador de servicios médicos si se sugiere una revisión clínica recomendada para el servicio o la atención médica solicitada.
  • Su prestador de servicios médicos puede enviar una revisión clínica recomendada con información clínica que explique por qué necesita el tratamiento.
  • El personal clínico de BCBSTX considera la solicitud, revisa la información clínica y le comunica a su prestador de servicios médicos y a usted el resultado de la revisión.

Servicios que pueden requerir revisión clínica recomendada

Ingresos electivos en centros médicos y quirúrgicos, incluidos los traslados:

  • cuidados agudos, hospicio hospitalario, maternidad, médica, quirúrgica, trasplante
  • cuidados de enfermedades terminales
  • cuidados agudos a largo plazo y cuidados para condiciones subagudas
  • centro de rehabilitación
  • centro de enfermería especializada

Ingresos electivos en centros de salud mental y centros para el tratamiento de dependencia de sustancias químicas:

  • centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados
  • centro de tratamiento residencial

Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ambulatorios:

  • imágenes avanzadas/radiología, cardiología
  • pruebas de laboratorio genético molecular
  • musculoesquelético - cirugía de articulaciones, columna vertebral, dolor musculoesquelético
  • terapia de radiación/oncología de radiación
  • sueño
  • cardiología - aféresis de lípidos
  • oído, nariz y garganta
  • gastroenterología
  • neurología
  • cirugía ambulatoria (seno, desactivación de desencadenantes de migrañas, mandíbula)
  • manejo del dolor
  • estudios sobre trastornos del sueño
  • cuidado de heridas
  • servicios de salud a domicilio, entre los que se incluyen: enfermería privada en el hogar (PDN), terapia de infusión en el hogar y terapia física/ocupacional/ del habla (PT/OT/ST)
  • hemodiálisis en el hogar
  • atención médica para pacientes terminales en el hogar
  • terapia de infusión en el hogar
  • ambulancia aérea para casos que no sean de emergencia
  • servicios de trasplante, evaluaciones de trasplante y trasplantes
  • equipo médico duradero por más de $5,000
  • terapias PT/OT/ST ambulatorias

Servicios ambulatorios de salud mental y para el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias

  • análisis aplicado de la conducta
  • tratamiento ambulatorio intensivo
  • hospitalización parcial
  • pruebas psicológicas y neuropsicológicas
  • estimulación magnética transcraneal

Medicamentos especializados de farmacia que están cubiertos por beneficios médicos:

  • administración de infusiones
  • oncología médica y cuidados de apoyo
  • terapias con medicamentos administrados por el prestador de servicios médicos