Glosario

Una solicitud para que su Organización de Atención Médica Administrada vuelva a revisar un rechazo o una inconformidad.

Una inconformidad que usted comunica a su aseguradora o cobertura.

Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica con cobertura, por lo general, cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica con cobertura.

Equipo solicitado por un prestador de servicios médicos para uso diario o prolongado. La cobertura para equipos médicos duraderos puede incluir, entre otros, equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.

Una enfermedad, una lesión, un síntoma o un problema médico tan grave que una persona razonable buscaría atención médica de inmediato para evitar daños.

Servicios de ambulancia por tierra o por aire en caso de un problema médico de emergencia.

Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

Evaluación de un problema médico de emergencia y tratamiento para evitar que empeore.

Servicios de atención médica que su cobertura o seguro de gastos médicos no paga.

Una queja ante su aseguradora o cobertura.

Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades para la vida diaria.

Un contrato que obliga a la aseguradora de salud a pagar los costos de atención médica con cobertura a cambio de una prima.

Servicios de atención médica que una persona recibe en su domicilio.

Servicios para proporcionar comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familiares.

Atención médica en un hospital que requiere la admisión como paciente hospitalizado y que, por lo general, requiere una estadía de una noche.

Atención médica en un hospital que, por lo general, no requiere una estadía de una noche.

Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, una lesión, un problema médico o una afección, o sus síntomas, y que cumplen con las normas médicas establecidas.

Los centros, profesionales médicos y proveedores contratados por su aseguradora o cobertura médica para prestar servicios de atención médica.

Un profesional médico que no tiene contrato con su aseguradora o cobertura médica para prestarle servicios con cobertura. Puede ser más difícil obtener la autorización de su aseguradora o cobertura médica para acceder a los servicios de un profesional médico no participante en lugar de un profesional participante. En determinados casos, como en aquellos en los que no hay otros profesionales médicos, la aseguradora de salud puede contratar a un profesional médico no participante.

Un profesional médico que tiene contrato con su aseguradora o cobertura médica para prestarle servicios con cobertura.

Servicios de atención médica que presta o coordina un médico con licencia (M.D. doctor en medicina o D.O. doctor en medicina osteopática).

Un beneficio, como Medicaid, que proporciona y paga sus servicios de atención médica.

Una decisión de su aseguradora o cobertura médica de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero solicitado por usted o el profesional médico, es médicamente necesario.  Esta decisión o aprobación, a veces llamada autorización previa, aprobación previa o certificación previa, debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa para servicios de salud no es una promesa de que su seguro de gastos médicos o cobertura pagará el costo.

El monto que debe pagar por su cobertura o seguro de gastos médicos.

Cobertura o seguro de gastos médicos que ayuda a pagar los medicamentos con receta.

Drogas y medicamentos que por ley requieren receta médica.

Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática) que presta o coordina directamente una serie de servicios de atención médica para un paciente.

Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática), practicante de enfermería, especialista en enfermería clínica o asistente médico, en la medida en que lo permita la ley estatal, que proporciona, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una gama de servicios de atención médica.

Un médico (M.D., doctor en medicina, o D.O., doctor en medicina osteopática), profesional médico o centro de atención médica con licencia, certificación o acreditación como lo exige la ley estatal.

Servicios de atención médica como terapia física u ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar sus habilidades para la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a que la persona estaba enferma, herida o discapacitada.

Servicios de enfermeros con licencia en su propio hogar o en asilo.

Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y problemas médicos.

Atención médica por enfermedad, lesión o problema médico lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención médica de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención médica en la sala de emergencias.