En Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), queremos asegurarnos de que tanto usted como su familia reciben la atención médica que necesitan. También queremos asegurarnos de que sus derechos como asegurado sean respetados.
Derechos de los Asegurados
Tiene derecho a obtener información sobre BCBSTX, nuestros servicios, médicos, profesionales de la salud y los derechos y responsabilidades de los asegurados.
Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médicamente necesario y a participar activamente en las decisiones de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura. Esto incluye el derecho a:
- Ser tratado de forma justa y con respeto
- Saber que sus registros médicos y conversaciones con los proveedores se mantendrán en privado y en forma confidencial
Tiene el derecho a recibir una oportunidad razonable para elegir un seguro de gastos médicos y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o el proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará sus cuidados. Tiene derecho a cambiar a otra cobertura o proveedor de una forma razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho a:
- Recibir información sobre cómo elegir y cambiar su seguro de gastos médicos y su proveedor de atención primaria
- Elegir el seguro de gastos médicos que prefiera y que esté disponible en su área, y elegir además su proveedor de atención primaria dentro de esa cobertura
- Cambiar su proveedor de atención primaria
- Cambiar su seguro de gastos médicos sin multa
- Recibir información sobre cómo cambiar su seguro de gastos médicos y su proveedor de atención primaria
Tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre todo aquello que no comprenda. Esto incluye el derecho a:
- Que su proveedor le explique sus necesidades en cuidado de la salud y que lo informe sobre las diferentes maneras en que sus problemas de salud se pueden tratar
- Que le expliquen por qué hay cuidados o servicios que le fueron denegados o que no se le ofrecieron
Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos, así como a participar en las decisiones sobre los mismos. Esto incluye el derecho a:
- Trabajar en equipo junto a su proveedor para decidir cuál es el mejor cuidado para usted
- Aceptar o no el cuidado que le recomendó su proveedor de servicios de salud
Tiene derecho a utilizar los procedimientos de queja y apelación disponibles a través de la organización de atención médica administrada y el Programa Medicaid, así como de obtener respuestas oportunas a sus quejas, apelaciones y audiencias justas. Esto incluye el derecho a:
- Presentar una queja ante su seguro de gastos médicos o el Programa Medicaid estatal sobre los cuidados de la salud, su proveedor o su seguro de gastos médicos
- Recibir una respuesta oportuna sobre su queja
- Utilizar el procedimiento de apelaciones de la cobertura y estar informado sobre cómo utilizarlo
- Solicitar una audiencia imparcial al Programa Medicaid estatal y recibir información sobre el funcionamiento del procedimiento
Tiene derecho a acceder en tiempo y forma a servicios de cuidados de salud sin ningún impedimento físico ni de comunicación. Esto incluye el derecho a:
- Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas y los 7 días de la semana para obtener cualquier cuidado de emergencia o atención médica urgente que necesite
- Recibir atención médica de manera oportuna
- Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios de salud. Esto incluye el acceso libre de barreras a personas con discapacidad o con alguna condición que limite la movilidad, de acuerdo con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades
- Tener intérpretes, en caso de ser necesario, durante las citas con sus proveedores y cuando se comunica con su seguro de gastos médicos. Los intérpretes son personas que hablan su lengua materna, ayudan a las personas con discapacidad o le ayudan a entender la información
- Recibir información comprensible para usted acerca de las normas de su seguro de gastos médicos, incluido los servicios de atención médica que puede obtener y cómo conseguirlos
Tiene derecho a no ser inmovilizado o aislado por la conveniencia de otra persona, o como una manera de forzarlo a hacer algo que no quiere, o como castigo.
Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que cuidan de usted pueden aconsejarle acerca de su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su seguro de gastos médicos no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
Tiene derecho a saber que usted es solamente responsable de pagar por los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague copagos o cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.
Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los asegurados de BCBSTX.
Responsabilidades de los Asegurados
Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos de los que dispone con el programa Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y entender sus derechos en el programa Medicaid.
- Realizar preguntas si no entiende sus derechos.
- Aprender qué seguros de gastos médicos están disponibles en su área.
Usted tiene que acatar las políticas y procedimientos de las coberturas de atención médica y de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y seguir las normas de su seguro de gastos médicos y de Medicaid.
Elegir su seguro de gastos médicos y su proveedor de atención primaria de forma rápida.
- Realizar cualquier cambio en su seguro de gastos médicos y en su proveedor de atención primaria según lo establecido por Medicaid y por el seguro de gastos médicos.
- Respetar las citas programadas.
- Cancelar las citas con antelación en caso de que no pueda asistir.
- Contactar siempre con su proveedor de atención primaria en primer lugar para sus necesidades médicas no urgentes.
- Asegurarse de que cuenta con la aprobación de su proveedor de servicios de atención primaria antes de acudir a un especialista.
- Entender cuándo debe y no debe acudir a la sala de emergencias.
Usted debe compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y aprender acerca de las opciones de servicios y tratamientos. Esto incluye la responsabilidad de:
- Informar a su proveedor de atención primaria acerca de su salud.
- Hable con los profesionales médicos sobre sus necesidades de atención médica, haga preguntas sobre las diferentes maneras en que se pueden abordar sus problemas de atención médica y acuerde los objetivos del tratamiento.
- Ayudar a los proveedores a obtener sus historiales médicos.
Usted debe formar parte de las decisiones relativas a las opciones de servicios y tratamientos, realizar elecciones personales y tomar medidas para mantenerse sano. Esto incluye la responsabilidad de:
- Trabajar como un equipo con su proveedor a la hora de decidir qué atención médica es mejor para usted.
- Entender cómo las cosas que hace pueden afectar a su salud.
- Hacer todo lo posible por mantenerse sano.
- Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
- Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos.
- Seguir los cuidados e instrucciones que acordó con su médico o profesional de la salud.
Si considera que ha sido tratado de forma injusta o discriminado,
llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés) al número para llamadas gratuitas: 1-800-368-1019. También puede ver información acerca de la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.
Para obtener una lista completa de los derechos y responsabilidades de los asegurados, consulte la Manual del asegurado de STAR y Sus derechos a presentar apelaciones..