Derechos y responsabilidades de los asegurados de CHIP y CHIP Perinate

En Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), queremos asegurarnos de que tanto usted como sus hijos reciben la atención médica que necesitan. También queremos asegurarnos de que sus derechos como asegurado sean respetados.

Derechos de los Asegurados

1. Usted tiene derecho a obtener información precisa y fácil de comprender para poder tomar buenas decisiones sobre el seguro de gastos médicos, los médicos, los hospitales y otros proveedores de salud de su hijo.
2. Su seguro de gastos médicos debe comunicarle si utiliza una "red de proveedores limitados". Esto es un grupo de médicos y otros proveedores que solo refieren pacientes a otros médicos que están dentro del mismo grupo. "Red de proveedores limitados" significa que no puede consultar a todos los médicos que están en su seguro de gastos médicos. Si su seguro de gastos médicos utiliza "redes limitadas", debe averiguar si el proveedor de atención primaria de su hijo y cualquier especialista que quiera consultar son parte de la misma "red limitada".
3. Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos obtienen una suma fija sin importar la frecuencia con que los visite. A otros se les paga en base a los servicios que prestan a sus hijos. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
4. Usted tiene derecho a saber cómo decide el seguro de gastos médicos si un servicio se incluye y/o si es médicamente necesario. Usted tiene derecho a conocer a las personas del seguro de gastos médicos que deciden estas cuestiones.
5. Usted tiene derecho a saber los nombres de los hospitales y otros proveedores en su seguro de gastos médicos y las direcciones.
6. Usted tiene derecho a elegir de una lista de proveedores de cuidados de la salud que sea lo suficientemente extensa como para que su hijo obtenga la atención adecuada cuando la necesite.
7. Si un médico determina que su hijo necesita cuidados de salud especiales o tiene una discapacidad, un especialista puede ser el proveedor de atención primaria de su hijo. Consulte esto a su seguro de gastos médicos.
8. Los niños que necesitan cuidados de salud especiales o tienen una discapacidad tienen derecho a una atención especial.
9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende abandona su seguro de gastos médicos, su hijo puede continuar acudiendo a este doctor durante tres meses y el seguro de gastos médicos debe continuar pagando los servicios. Consulte cómo funciona esto a su aseguradora.
10. Su hija tiene derecho a acudir a un obstetra/ginecólogo participante sin un referido de su proveedor de atención primaria y sin antes consultar a su seguro de gastos médicos. Consulte a su aseguradora cómo funciona esto. Algunas coberturas pueden hacer que elija un obstetra/ginecólogo antes de ver a ese médico sin un referido.
11. Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si cree de manera razonable que la vida de su hijo corre peligro o si su hijo se vería perjudicado seriamente si no se lo trata de inmediato. La cobertura de emergencias está disponible sin necesidad de consultar antes a su seguro de gastos médicos. Es probable que tenga pagar un copago que depende de sus ingresos. Los copays, comúnmente llamados copagos, no se aplican al Programa CHIP Perinatal.
12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones de cuidados de la salud de su hijo.
13. Usted tiene derecho a hablar por su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
14. Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico dentro de su seguro de gastos médicos sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
15. Usted tiene derecho a ser tratado de manera justa por su seguro de gastos médicos, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
16. Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros proveedores de su hijo y a que los registros médicos de su hijo sean privados. Usted tiene derecho a consultar y tener una copia de los registros médicos de su hijo y a solicitar cambios en dichos registros.
17. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido de resolución de problemas con su seguro de gastos médicos y con los médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de su cobertura que atiendan a su hijo. Si su seguro de gastos médicos dice que no pagará por un servicio o beneficio incluido que el médico de su hijo considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, fuera de su seguro médico, le diga si considera que su médico o la aseguradora tiene razón.
18. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otras personas que cuidan a su hijo pueden aconsejarle acerca del estado de salud, atención médica y tratamiento de su hijo. Su seguro de gastos médicos no puede impedirles que le brinden esa información, incluso cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio incluido.
19. Tiene derecho a saber que usted es solamente responsable de pagar los copagos permisibles para los servicios incluidos. Médicos, hospitales y otras personas no pueden pedirle que pague cualquier otra cantidad por los servicios incluidos.
20. Tiene derecho a no ser restringido ni apartado si es para conveniencia de otra persona, si se lo quiere obligar a usted o a su hijo a hacer algo que no quiere o si es a modo de castigo para usted o su hijo.

Responsabilidades de los Asegurados

1. Tanto usted como su seguro de gastos médicos están interesados en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
2. Usted debe tratar de tener hábitos saludables. Aliente a su hijo a mantenerse lejos del tabaco y a tener una dieta saludable.
3. Usted debe involucrarse en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.
4. Usted debe trabajar de manera conjunta con los médicos y otros proveedores de su seguro de gastos médicos para elegir tratamientos para su hijo con los que todos estén de acuerdo.
5. Si no está de acuerdo con su seguro de gastos médicos, primero debe tratar de resolver el conflicto a través del proceso de quejas del seguro de gastos médicos.
6. Usted debe saber qué incluye y qué no incluye su seguro de gastos médicos. Lea su Manual del asegurado (disponible en inglés) para comprender cómo funcionan las reglas.
7. Si concierta una cita para su hijo, usted debe tratar de llegar al consultorio médico puntualmente. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla. Si su hijo tiene el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés), usted es responsable de pagarles a su médico y a otros profesionales de la salud los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios del Programa CHIP Perinatal, no tendrá que pagar copays, comúnmente llamados copagos, para ese hijo.
8. Usted debe informar el mal uso de los servicios de CHIP o de CHIP Perinatal por parte de proveedores de cuidados de salud, otros asegurados o seguros de gastos médicos.
9. Usted debe hablar con su proveedor acerca de sus medicamentos con receta.

Si usted considera que ha sido tratado de manera injusta o ha sido discriminado, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de manera gratuita al 1-800-368-1019. También puede ver información acerca de la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.

Para obtener una lista completa de los derechos y responsabilidades de los asegurados, consulte el Manual del asegurado y Sus derechos a presentar apelaciones..