5.° de enero de 2021
Actualizado el 15 de enero de 2021
Actualizado el 29 de enero de 2021
Hemos actualizado este aviso para incluir detalles adicionales sobre la presentación de reclamaciones de telesalud.
En respuesta a la pandemia de COVID-19, Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) amplió el acceso a los servicios de telesalud para proporcionar a nuestros asegurados un mejor acceso a la atención médica. La experiencia confirmó la importancia de la telesalud en la prestación de servicios de atención médica. Los asegurados pueden acceder a sus beneficios con cobertura y médicamente necesarios a través de profesionales médicos que prestan servicios en modalidad de telesalud. Muchos de nuestros asegurados también tienen acceso a diferentes proveedores de telesalud, como MDLIVE.
¿Qué incluyen las cobertura?
La cobertura se basa en las condiciones de la póliza de cobertura del asegurado y en las leyes vigentes. A partir del 1.º de enero de 2021, para nuestros asegurados de HMO y PPO con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured) reguladas por el estado y nuestros asegurados de coberturas a través del empleo (grupales) ofrecidas por empleadores autofinanciados, incluimos los códigos de telesalud de acuerdo con las listas de códigos permanentes de:
- Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y
- El centro móvil de atención (MAC, en inglés) de American Medical Association (AMA)
Por, permanente, entendemos aquellos códigos que no están disponibles con carácter provisional mientras dure la emergencia de salud pública (PHE, en inglés) o durante el año de la PHE.
Los CMS y la AMA actualizan de forma periódica sus listas. Seguiremos sus actualizaciones.
Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP, en inglés): los servicios del programa IOP no están incluidos en la lista de códigos de telemedicina de los CMS porque no son un beneficio incluido para los asegurados de Medicare. Sin embargo, los servicios del programa IOP sí pueden prestarse de forma adecuada a través de la telemedicina. Por lo tanto, incluiremos los servicios del programa IOP prestados mediante telemedicina.
No incluiremos los siguientes códigos:
- Códigos que no figuren en la lista de códigos de telemedicina suministrada por los CMS o la AMA, excepto los servicios del programa IOP y los que sean obligatorios según la legislación estatal
- Códigos de los CMS que sean provisionales durante la emergencia de salud pública
- Códigos de los CMS que estén activos únicamente durante el año de la emergencia de salud pública
- Códigos de la AMA que figuren en la lista de pagadores privados
Nuestros clientes que son empleadores autofinanciados y ofrecen cobertura a través del empleo (grupal) toman decisiones respecto a los beneficios de sus empleados. Repase la elegibilidad y los beneficios de cualquier variación en las coberturas de los asegurados.
Recomendamos lo siguiente:
- Considerar la telesalud como un modo de prestación de servicios de atención médica que debe usarse cuando pueda proporcionar de forma razonable resultados equivalentes a los de las consultas presenciales.
- Elegir la telesalud cuando esta modalidad mejore la continuidad e integración de la atención médica siempre que se haya establecido una relación paciente-profesional médico con los asegurados.
- Integrar los expedientes de telesalud en los sistemas de expedientes médicos electrónicos para mejorar la continuidad de la atención médica, preservar una documentación clínica fiable y mejorar los resultados de los pacientes.
Asegurados elegibles
Los profesionales de la salud pueden usar la telesalud para prestar servicios a los asegurados con los siguientes tipos de cobertura. La atención médica debe ajustarse a los términos de la cobertura del asegurado.
- Coberturas HMO y PPO con pólizas de seguro con primas mensuales (fully insured) reguladas por el estado
- Blue Cross Medicare Advantage (excepto las coberturas de la Parte D) y el Seguro Suplementario Medicare (consulte la información de Medicare a continuación)
- Coberturas a través del empleo (grupales) ofrecidas por empleadores autofinanciados
Seguiremos cumpliendo con los requisitos estatales y federales pertinentes.
Presentación de reclamaciones
El profesional médico que presenta la reclamación es responsable de codificar con precisión el servicio prestado. Presente las reclamaciones por servicios médicamente necesarios prestados mediante telemedicina con los modificadores adecuados (95, GT, GQ, G0) y el lugar de servicio (POS) 0.
A partir del 1.º de mayo de 2021, si la reclamación se factura con el modificador de telemedicina sin el POS 02, puede ser devuelta o denegada. El profesional médico tendrá que volver a presentarla con el POS correcto.
Modificadores válidos:
- 95: telemedicina sincronizada (audiovisual bidireccional)
- GT: telecomunicaciones interactivas de audio y video
- GQ: sistema de telecomunicaciones no sincronizadas
- G0: servicios de telesalud para el diagnóstico, la evaluación o el tratamiento de los síntomas de un derrame cerebral grave; G0 debe facturarse con uno de los modificadores de telemedicina aprobados (GT, GQ o 95)
Gastos compartidos de los asegurados
A partir del 1.º de enero de 2021, se aplican copagos, deducibles y coaseguros a las consultas en modalidad de telesalud para la mayoría de los asegurados. Los gastos compartidos varían en función de las coberturas de los asegurados. Consulte la elegibilidad y los beneficios de cada asegurado para conocer los detalles.
Nuestros clientes que son empleadores autofinanciados y ofrecen cobertura a través del empleo (grupal) toman decisiones respecto a los beneficios de sus empleados y pueden optar por no aplicar los gastos compartidos correspondientes a los servicios de telemedicina. Repase la elegibilidad y los beneficios de cualquier variación en las coberturas de los asegurados.
Servicios con cobertura para los asegurados de Medicare Advantage y el Seguro Suplementario Medicare
Los CMS identifican los servicios incluidos en la cobertura Medicare de los asegurados. Esto significa que incluiremos todos los códigos de telemedicina de los CMS, incluidos los que están disponibles únicamente durante la emergencia de salud pública para los asegurados de Medicare Advantage y el Seguro Suplementario Medicare.
Mientras dure la emergencia de salud pública, eximimos a nuestros asegurados de Medicare Advantage del pago de los gastos compartidos. Esto significa que estos asegurados no deberán pagar ningún copago, deducible ni coaseguro por las consultas de telesalud. La exención del pago de los gastos compartidos no afecta a los asegurados de coberturas del Seguro Suplementario Medicare.
Medicaid
Seguiremos las pautas establecidas por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas para los asegurados de Medicaid STAR, CHIP y STAR Kids.
Referidos y autorizaciones previas
Para acceder a algunos servicios de atención médica mediante telesalud es necesario solicitar referidos y autorizaciones previas en función de la cobertura del asegurado. Consulte la elegibilidad y los beneficios de cada asegurado para conocer los detalles.
Métodos de prestación de servicios
Las consultas de telesalud disponibles a través de profesionales médicos de BCBSTX incluyen:
- Comunicación telefónica interactiva y bidireccional en vivo (solo audio) y consultas por video en formato digital
- Telecomunicación no sincronizada a través de imagen y video que no sucede en tiempo real (un servicio se graba como video o se captura como imagen; el profesional médico hace la evaluación más tarde)
- Otros métodos permitidos por las leyes estatales y federales, que pueden permitir a los asegurados conectarse con los médicos y, al mismo tiempo, reducir el riesgo de exposición a virus contagiosos o a otras enfermedades
Métodos de prestación de servicios para asegurados de Medicare
- Los profesionales médicos deben usar un sistema de telecomunicaciones de audio y video interactivo que facilite la comunicación interactiva en tiempo real para la prestación de servicios de telesalud. Los CMS permiten el uso de audio solo en circunstancias limitadas. Consulte el sitio web de los CMS para conocer los códigos designados para el uso de audio.
Los profesionales médicos pueden encontrar las pautas más recientes sobre las tecnologías remotas aceptables que cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), publicadas por la Oficina de Derechos Civiles en Acción del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Proveedores de telesalud
En el caso de los asegurados con una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured) regulada por el estado, los profesionales médicos no están obligados a usar un proveedor para prestar servicios de telesalud. En el caso de los asegurados autofinanciados, es posible que los profesionales médicos tengan que usar proveedores específicos, tal y como se indica en la cobertura del asegurado.
Reembolso
En la actualidad, las reclamaciones de telesalud que presenten los asegurados elegibles por servicios de atención médica necesarios prestados dentro de la red se reembolsarán a la misma tasa que se aplica a las consultas presenciales por el mismo servicio. Seguiremos evaluando los reembolsos. Presente las reclamaciones con los códigos y modificadores correctos. En el caso de las reclamaciones que usen un código específico de telesalud, se aplicará el reembolso correspondiente al servicio de telesalud.
Ayuda a los asegurados en materia de beneficios y elegibilidad
Repase la elegibilidad y los beneficios de cada asegurado en cada consulta antes de prestar los servicios. Los profesionales médicos pueden hacer lo siguiente:
- Verificar la cobertura general mediante el envío de una transacción electrónica 270 a través de Availity® o de un proveedor preferido.
- Comunicarse con un especialista en Servicio al Cliente para repasar la elegibilidad y los beneficios de telesalud, para lo cual deben llamar a nuestro Centro de Servicio al Cliente para Profesionales al 1-800-451-0287.
- Los asegurados de Medicare Advantage pueden llamar a la Administración de la Red de Blue Cross Medicare Advantage al 1-972-766-7100.
Al hacer clic en este enlace, irá a un nuevo sitio web o a una aplicación ("sitio"). El sitio al que está por acceder podría ser administrado por un proveedor o un tercero. El sitio también podría proporcionarle información no relacionada con Medicare. Además, algunos sitios podrían solicitarle que acepte sus propios términos de uso y políticas de privacidad.
Blue Cross and Blue Shield of Texas es una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.