Glosario de términos relacionados con el cuidado de salud

El seguro médico está lleno de términos que usted quizás no conozca. Para ayudarle a entender mejor de qué se trata el seguro médico, le ofrecemos una lista de los términos y definiciones de salud que se utilizan con más frecuencia.

A

Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio)

Una ley integral aprobada en el año 2010 con el objetivo de reformar el sistema de cuidados de la salud de EE. UU. para mejorar el acceso y la asequibilidad de más estadounidenses.

allowable charge (cargo permisible)

El monto máximo que un seguro de gastos médicos le reembolsará al médico u hospital por un servicio prestado.

annual deductible (deducible anual)

El monto que debe pagar anualmente antes de que comiencen los beneficios médicos con cobertura.

El requisito del deducible no se aplica a los servicios de prevención.

annual limit (límite anual)

Un seguro de gastos médicos puede limitar la cantidad de dinero que pagará durante un año para un determinado tratamiento o servicio, o para todos beneficios que ofrece en un año.


B

benefits (beneficios)

Los productos o servicios de cuidados de salud que incluye un seguro de gastos médicos. A veces, se hace referencia a un seguro de gastos médicoss como "conjunto de beneficios".


C

catastrophic plan (seguro de gastos médicos para catástrofes)

El Intercambio de seguros médicos incluirá una opción de seguro de gastos médicos para catástrofes. Los seguros de gastos médicos para catástrofes tienen primas más bajas, pero empiezan a pagar solo después de que haya pagado una cierta cantidad para los servicios incluidos, o simplemente incluyen los niveles de atención más costosos, como las hospitalizaciones. Los seguros para casos catastróficos son una opción a considerar para los adultos jóvenes y las personas que no pueden acceder a una cobertura.

claim form (formulario de reclamos)

Un formulario para que usted o su médico completen y envíen a su cobertura de beneficios médicos para recibir el pago.

claim (reclamo)

Una factura detallada de servicios brindados a un asegurado.

COBRA

Este término hace referencia a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). Esta ley federal requiere que las coberturas médicas grupales permitan a los empleados y derechohabientes asegurados continuar su cobertura grupal por un período de tiempo establecido luego de ocurrir un suceso que califique y que provoque la pérdida de la cobertura grupal de salud. Los eventos que califican incluyen horarios de trabajo reducidos, cesación del empleo, un niño que se convierte en dependiente mayor de edad, la elegibilidad del Programa Medicare, la muerte o el divorcio de un empleado asegurado.

coinsurance (coseguro)

Un porcentaje de un servicio incluido que usted debe pagar o el porcentaje pagado por su cobertura.

contracting hospital (hospital contratado)

Un hospital que ha sido contratado con un seguro de gastos médicos en particular para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de esa cobertura.

copayment (copago)

Un monto fijo en dólares que usted debe pagar por un servicio incluido al momento de recibir cuidados.

cost-sharing assistance (ayuda de gastos compartidos)

Un descuento que disminuye el monto que debe pagar de su bolsillo por deducibles, coseguros y copagos. Usted puede obtener este descuento si sus ingresos se encuentran por debajo de cierto nivel y si elige un seguro de gastos médicos de la categoría Cobertura Plata. Si es asegurado de una tribu indígena reconocida a nivel federal, puede calificar para obtener beneficios de gastos compartidos adicionales.

covered person (asegurado)

La persona elegible que tiene una cobertura para el cuidado de la salud y todos los miembros de la familia elegibles que estén asegurados.

covered service (servicio incluido)

Un servicio que se incluye de acuerdo con los términos de su cobertura médica.


D

deductible (deducible)

Un monto fijo de gastos elegibles que a usted se le requiere pagar antes de que su seguro de gastos médicos le comience a rembolsar.

dependent (dependientes)

Una persona elegible, que no sea el asegurado (por lo general, un cónyuge o hijo), que tiene beneficios para el cuidado de la salud según la póliza del asegurado.

drug formulary (Lista de Medicamentos Preferidos)

Una lista de medicamentos preferidos seleccionados por un panel de médicos y farmacéuticos. Los medicamentos de marca y genéricos se incluyen en el formulario.


E

effective date of coverage (fecha en vigor de la cobertura)

El día que comienza su cobertura. Tenga en cuenta que la fecha en vigor también puede representar la fecha en que entra en vigencia un cambio de su cobertura. Si tiene alguna pregunta, llame al número que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.

emergency medical care (atención médica de emergencia)

Los servicios ofrecidos para el tratamiento inicial de una condición médica aguda en un paciente ambulatorio, por lo general en un hospital. La mayoría de los seguros de gastos médicos tienen recomendaciones específicas que definen la atención médica de emergencia.

employer responsibility (esponsabilidad del empleador)

A partir de 2015, si un empleador con al menos 50 empleados de tiempo completo no brinda seguro médico a precio módico y un empleado utiliza un crédito sobre impuestos para poder pagar el seguro a través del Mercado de Seguros Médicos en línea, el empleador tendrá que pagar una tarifa para ayudar a pagar el costo de los créditos sobre impuestos.

essential health benefits (beneficios esenciales de salud)

Se incluirán algunos beneficios en cada seguro de gastos médicos. A partir de 2014, la mayoría de los seguros de gastos médicos que pueda elegir, independientemente de que usted obtenga una cobertura del Mercado de Seguros Médicos en línea o de la compañía de seguros que elija, incluirán muchos beneficios destinados a garantizar que los problemas de salud básicos tengan cobertura.

exclusions (exclusiones)

Circunstancias o condiciones médicas específicas que no están incluidas en un seguro de gastos médicos.

Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de Beneficios (EOB, en inglés))

Una EOB se crea luego de que su seguro de gastos médicos haya procesado el pago de un reclamo. Explica las medidas tomadas en una reclamación, como el monto que se pagará, el beneficio disponible, los descuentos, los motivos para rechazar el pago y el proceso de apelación de reclamaciones. Las EOB están disponibles tanto por escrito como en Internet.

Información sobre su Explicación de beneficios (PDF)


F

family coverage (cobertura de familia)

Cobertura de cuidados de salud para el asegurado principal (llamado "suscriptor") y su cónyuge y todos los dependientes elegibles.

Federal Poverty Level (FPL) [Nivel de Pobreza según el Gobierno Federal, (FPL, en inglés)]

Un nivel de ingresos publicado anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, que se utiliza para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. El FPL se utilizará para determinar el monto del crédito sobre impuestos para el cual es elegible para compensar el costo de su seguro médico.


G

generic drug (medicamento genérico)

Un medicamento con receta que es el equivalente genérico de un medicamento de marca registrada, que aparece en el formulario de su seguro de gastos médicos y que cuesta menos que el medicamento de marca registrada.

generic substitute (reemplazo genérico)

Medicamento con receta que es el equivalente genérico de un medicamento incluido en el formulario de su seguro de gastos médicos.

grandfathered health plan (seguro de gastos médicos con derechos adquiridos )

Un seguro de gastos médicos que estaba vigente cuando se aprobó la nueva ley de atención médica. Una cobertura con derechos adquiridos está exenta de algunos requisitos de la nueva ley. La regulación de derechos adquiridos permite a las empresas y las familias mantener la cobertura que tienen, si así lo desean.

group (grupo)

Un grupo de asegurados del mismo seguro de gastos médicos e identificados por su relación con el mismo empleador.

guaranteed issue (cobertura garantizada)

Uno de los requisitos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio es que los seguros de gastos médicos deben permitirle tener algún tipo de cobertura de seguro, independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores.


H

Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguros Médicos en línea)

El Mercado de Seguros Médicos en línea o Intercambio de Seguros Médicos en línea es un sitio web del gobierno federal donde se puede elegir, comparar y comprar coberturas ofrecidas por empresas de seguro médico en su área. Usted puede acceder al Mercado en línea a través de healthcare.gov Más información sobre enlaces de terceros , Blue Cross and Blue Shield of Texas o por teléfono.

Health Maintenance Organization (HMO) (Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés))

Una organización que ofrece cobertura de cuidados de salud a sus asegurados a través de una red de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud.

Fondo Estatal para Personas en Alto Riesgo (Texas)

Seguros que ofrecen cobertura si usted tiene una condición de salud grave que le impide conseguir un seguro privado. La nueva ley estableció el seguro de gastos médicos para enfermedades preexistentes. Algunos estados también tienen sus propio fondo estatal para personas en alto riesgo (HRPP, en inglés).

HIPAA

Una ley federal que resume las normas y los requisitos que deben cumplir las coberturas médicas grupales patrocinadas por el empleador, las compañías de seguros y las organizaciones médicas administradas para brindar cobertura de cuidados de salud para personas y grupos.


I

individual health insurance plan (seguro de gastos médicos para particulares)

Cobertura en cuidados de salud para una persona sin derechohabientes con cobertura. También se la conoce como cobertura para individuos.

in-network (incluido en la red)

Servicios ofrecidos por un médico u otro profesional médico que tenga un acuerdo contractual con la aseguradora y que se paguen en un nivel de beneficios más alto.

inpatient services (servicios de hospitalización)

Servicios ofrecidos a un asegurado registrado como paciente hospitalizado y tratado como tal en un centro de cuidados de salud, como ser un hospital.

insured person (persona asegurada)

La persona a quien el titular del contrato (un empleador o compañía aseguradora) ha aceptado proporcionar cobertura, a veces denominada asegurado/suscriptor.


J


K


L

lifetime limit (cobertura máxima del seguro de gastos médicos)

Un límite a los beneficios totales de por vida que pueda obtener de su compañía de seguros para una determinada condición. Un seguro de gastos médicos puede tener un límite de por vida total para los beneficios (un límite de por vida aproximado de $1 millón) o límites para beneficios específicos (un límite de por vida aproximado de $200,000 para trasplantes de órganos o un bypass gástrico para toda la vida), o una combinación de los dos. Después de alcanzar un límite de por vida, el seguro dejará de pagar los servicios incluidos. Según la nueva ley del cuidado de salud, ya no se permite cobertura máxima del seguro de gastos médicos en los beneficios esenciales de salud, como servicios de emergencia y hospitalizaciones.


M

Medicaid

Un programa de financiación estatal y federal conjunto que brinda cobertura de cuidados de salud para niños y familias de bajos ingresos y para ciertas personas mayores y discapacitadas.

medical group (grupo médico)

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que tiene contrato con un seguro de gastos médicos para ofrecer servicios de cuidados de salud a los asegurados de coberturas.

Medicare

El programa federal creado para brindar cobertura de cuidados de salud a personas de la tercera edad y determinadas personas discapacitadas elegibles, menores de 65.

member (asegurado)

La persona a la cual el titular de la póliza (por lo general, su empleador) le ha extendido la cobertura de cuidados de salud, o los asegurados de la familia incluidos. A veces, conocido como el asegurado o la persona asegurada.

Cobertura mínima esencial (MEC, sigla en inglés)

El tipo de cobertura médica que un individuo necesita mantener a lo largo del año para poder cumplir con los requisitos de responsabilidad individual establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los seguros de gastos médicos que se consideran MEC incluyen coberturas médicas para particulares contratadas a través del Mercado de Seguros Médicos en línea; seguros de gastos médicos calificados contratados directamente a través de una compañía de seguros como Blue Cross and Blue Shield of Texas; la cobertura ofrecida por su empleador; Medicare; Medicaid y algunas otras coberturas. Si tiene la cobertura mínima esencial a lo largo del año, no debe pagar una multa tributaria por no tener cobertura de seguro.


N

network (red)

El grupo de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud contratados por un seguro de gastos médicos administrados para brindar servicios médicos a sus asegurados.

non-contracting hospital (hospital no contratado)

Un hospital que no tiene contrato con un seguro de gastos médicos en particular para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de esa cobertura.


O

off-exchange health plan (seguro de gastos médicos fuera del Intercambio)

Un seguro de gastos médicos que cumple con las pautas de cobertura mínima esencial establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estas coberturas están disponibles a través de Blue Cross and Blue Shield of Illinois o de un agente de seguros médicos. Estas coberturas no están disponibles en el Mercado de Seguros Médicos en línea y no son elegibles para el crédito sobre impuestos para las primas. Si es elegible para un crédito sobre impuestos de la prima y desea usarlo, debe solicitar cobertura en un cobertura dentro del Intercambio.

on-exchange health plan (seguro de gastos médicos dentro del Intercambio)

Un seguro de gastos médicos que cumple con las pautas de cobertura mínima esencial establecidas por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las coberturas dentro del Intercambio están disponibles a través de Blue Cross and Blue Shield of Illinois, en Get Covered Illinois, the Official Health Marketplace o a través de un agente de seguro médico. Si es elegible para un crédito sobre impuestos para primas, debe solicitar una cobertura dentro del Intercambio para poder usarlo.

open enrollment period (Período de inscripción abierta)

El período de tiempo establecido para permitirle optar por uno de los seguros de gastos médicos disponible, generalmente una vez al año.

out-of-network (fuera de la red)

Servicios brindados por médicos y hospitales que no tienen contrato con su seguro de gastos médicos.

out-of-pocket máximum (gasto máximo de su bolsillo)

También llamado OOPM, es el monto máximo que tiene que pagar de su propio bolsillo por los gastos incluidos en su seguro de gastos médicos durante el año. Los deducibles, coseguros, copagos y otros gastos de beneficios esenciales de salud (EHB) dentro de la red se aplican al OOPM.

outpatient services (servicios para pacientes ambulatorios)

Tratamiento suministrado a un paciente que puede regresar a su hogar luego de recibir atención médica sin tener que permanecer en un hospital ni en otro centro para pacientes internados.


P

Participating Provider Option (PPO) (Opción de Proveedores Participantes (PPO, en inglés))

Un seguro de gastos médicos que ofrece servicios en un nivel más alto de beneficios cuando los asegurados usan proveedores de cuidados de salud contratados. Además, las Opciones de Proveedor Participante (PPO) ofrecen cobertura para los servicios prestados que no pertenecen a la red de PPO; sin embargo, el asegurado de la cobertura comparte una porción mayor del costo de esos servicios.

preauthorization (autorización previa para servicios de salud)

El proceso por el cual los asegurados o sus médicos de cabecera (PCP, en inglés) notifican por anticipado a la aseguradora sobre los planes para el tratamiento, como por ejemplo la admisión en un hospital o una prueba de diagnóstico de alta complejidad. También llamado aviso previo.

pre-existing condition (condición preexistente)

Una condición, discapacidad o enfermedad por la que ha sido tratado antes de solicitar la nueva cobertura de salud.

pre-notification (aviso previo)

El proceso por el cual el asegurado de una cobertura o su médico notifican por anticipado a la aseguradora, antes de que el asegurado se someta a una serie de cuidados, como la admisión a un hospital o una compleja prueba de diagnóstico. También llamado autorización previa para servicios de salud.

premium (prima)

El monto constante que debe pagar por su seguro médico o cobertura. Por lo general, usted y/o a su empleador lo pagan mensualmente, trimestralmente o anualmente. Es posible que el importe de la prima no sea el único monto que usted paga por la cobertura de seguro. Normalmente, también debe pagar un copago o deducible además de su prima.

crédito sobre impuestos para las primas

Según el tamaño de su familia y sus ingresos, puede calificar para obtener un crédito sobre impuestos. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. A veces se lo llama crédito sobre los impuestos de la prima adelantado (APTC, siglas en inglés) o crédito sobre impuestos. Use nuestra calculadora de crédito sobre impuestos para las primas para ver si es elegible.

prescription drugs (medicamentos con receta)

Los medicamentos con receta deben ser solicitados por un médico y se compran en la farmacia. Son evaluados y aprobados a través de un proceso formal estipulado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) de Estados Unidos.

prescription drug list (lista de medicamentos con receta)

Una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia (también conocida como Lista de Medicamentos Preferidos). No todos los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos con receta serán incluidos automáticamente en esa cobertura.

preventive services (servicios de prevención)

Cuidados de salud de rutina que incluyen exámenes médicos, chequeos y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades u otros problemas de salud. Vea una lista completa de los servicios de prevención incluidos Documento PDF

primary care physician (PCP, en inglés) (médico de cabecera (PCP, en inglés))

El médico que usted elige para que sea su principal fuente de atención médica. Su PCP coordina todos los cuidados médicos, incluyendo las admisiones al hospital y las referencias médicas a especialistas. No todos los seguros de gastos médicos requieren un médico de cabecera.

provider (proveedor)

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que brinda servicios de cuidados de salud.


Q

qualified health plan (seguro de gastos médicos calificado para el Mercado de Seguros Médicos en línea)

Un seguro de gastos médicos que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos en línea, ofrece beneficios esenciales de salud, respeta límites establecidos sobre gastos compartidos (deducibles, copagos y gastos de bolsillo) y cumple otros requisitos.


R

referral (referencia médica)

Según corresponda con una cobertura de HMO o de punto de servicio (POS), una referencia médica es una autorización por escrito del médico de cabecera (PCP, en inglés) de un asegurado para recibir atención de un médico, especialista o instalación contratada diferente.


S

specialist (especialista)

Un profesional del cuidado de la salud cuya práctica se limita a una cierta rama de la medicina, e incluye procedimientos específicos, categorías de pacientes por edad, sistemas corporales específicos o ciertos tipos de enfermedades.

special enrollment period (período especial de inscripción)

Un tiempo afuera del Período de inscripción abierta durante el cual puede solicitar un seguro de gastos médicos. Por lo general califica para un período especial de inscripción de 60 días luego de ciertos eventos de la vida que cambian el estado de su familia (por ejemplo, matrimonio o nacimiento) o pérdida de otra cobertura de salud.


T

tax credits (crédito sobre impuestos)

Según el tamaño de su familia y sus ingresos, puede calificar para obtener un crédito sobre impuestos. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. A veces se lo llama crédito sobre los impuestos de la prima adelantado (APTC, siglas en inglés) o crédito sobre impuestos de la prima. Use nuestra calculadora de crédito sobre impuestos para las primas para ver si es elegible.


U


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