¿Qué es una cobertura HMO?

Si está buscando un seguro de gastos médicos que sea fácil de entender, fácil de usar y asequible, una cobertura HMO puede ser justo lo que necesita para usted y su familia.

Atención médica simplificada.

Una cobertura HMO, o bien Organización para el Mantenimiento de la Salud, está diseñada para que los costos sean bajos y predecibles. Con un médico que coordina su atención, su seguro de gastos médicos HMO es fácil de usar y puede ser justo lo que necesita.

Un seguro de gastos médicos HMO ofrece:

  • A menudo, las primas, los copagos y los deducibles mensuales son más bajos en comparación con otros tipos de seguros de gastos médicos.
  • Acceso a ciertos médicos y hospitales, conocidos como su red de proveedores HMO, que le ayuda a controlar cuánto paga por su atención médica.
  • Un médico de cabecera (PCP) al que consulta para sus chequeos de rutina, exámenes físicos, si tiene un resfrío o una gripe. Su PCP lo derivará a un especialista si tiene alguna enfermedad más grave.

Es una cuestión personal.

Un seguro de gastos médicos HMO es atención personalizada para satisfacer sus necesidades. Su médico de cabecera, o PCP, lo conoce, conoce su historial de salud y el de su familia, y cómo esto puede afectar su salud. Piense en él como su médico personal. Consejos útiles para encontrar un médico nuevo.

Al solicitar una cobertura HMO por primera vez, usted elige o se le asigna un médico de cabecera (PCP). Cada miembro de la familia dentro de su cobertura puede tener su propio médico de cabecera. Los PCP pueden ser médicos cuya especialidad es:

  • Medicina familiar
  • Ginecología/Obstetricia
  • Geriatría
  • Pediatría

Su PCP figura en el frente de su tarjeta de identificación de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). También puede encontrarlo si ingresa a su cuenta de Blue Access for MembersSM .

¿Cómo cambio de PCP?

Puede cambiar de PCP en cualquier momento, excepto cuando está hospitalizado o cursando el 2.º o 3.º trimestre de un embarazo.

En línea

  • Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members
  • Siga el enlace Cambiar PCP
  • Siga las instrucciones

Por teléfono

Llame a Servicio al Cliente de BCBSTX, al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Está coordinado.

Las coberturas HMO están diseñadas para ayudarle a estar sano. Que un experto en atención médica (su PCP) coordine todas sus necesidades de atención médica, permite mantener sus costos bajos y su salud en la buena senda. Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden evitar que muchos problemas de salud comunes empeoren.

Año tras año, los seguros de gastos médicos HMO de BCBSTX han demostrado que ayudan a mejorar la salud de los asegurados y reducen los costos totales de atención, porque los problemas de salud se tratan antes de agravarse. Las personas con enfermedades crónicas como el asma y la diabetes han obtenido los mejores resultados.

Trabajar junto con su PCP

Recuerde que su médico de cabecera es su médico de atención personal. Siga estas pautas para aprovechar esta relación al máximo:

  • Primera cita. Si es un paciente nuevo, acuda a su PCP de inmediato para evitar demoras más tarde cuando esté enfermo o necesite ser referido. Informe en el consultorio que es un paciente nuevo.
  • Obtener un referido. Si necesita consultar a un especialista, hacerse un examen o someterse a un procedimiento, su PCP lo referirá a un proveedor. No olvide verificar que el proveedor sea parte de la red. No necesita ser referido para mamografías, servicios de obstetricia, ginecología y salud conductual, siempre y cuando sean parte de la red HMO. Además necesitará un referido para recibir servicios que no son de emergencia en un hospital.
  • Para casos que no son emergencias. Consulte primero a su PCP cuando se trata de enfermedades de poca gravedad como un resfrío, una gripe o cortes o quemaduras leves. Tratará de darle un turno para atenderlo o lo derivará a otro médico o clínica. Si el consultorio está cerrado, llame al número fuera del horario de atención del médico. En algunos casos, es posible que lo remitan a un centro de atención médica inmediata o a un hospital.
  • Para casos que sí son emergencias. Cuando se trata de enfermedades o lesiones que revisten un riesgo para la vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No tiene que ser parte de la red ni es necesario ser referido. Pero sí cuéntele a su PCP acerca de su emergencia tan pronto como pueda, para que pueda conocer su tratamiento y hacer el seguimiento que corresponda.

Descargue la guía Usted y su médico.  

Es económico.

Las coberturas HMO están diseñadas para controlar los costos a través de la atención médica preventiva, que permite evitar problemas de salud graves y costosos. Sus costos también se mantienen bajos porque los médicos y hospitales dentro de la red de proveedores HMO aceptan ofrecer sus servicios a un precio establecido.

La red HMO puede incluir atención y servicios de:

  • Médicos
  • Hospitales
  • Clínicas
  • Farmacias
  • Laboratorios
  • Centros de diagnóstico por medio de imágenes
  • Proveedores de equipos médicos

Para evitar que las facturas sean altas, procure mantenerse dentro de la red de proveedores HMO. Si consulta a un proveedor que no participa de la red HMO, en la mayoría de los casos su cobertura HMO no pagará sus gastos. Esto es porque los profesionales de la salud fijan sus propios precios por los servicios que prestan, y las diferencias pueden ser de unos pocos cientos de dólares y llegar a miles de dólares. Como los proveedores fuera de la red no tienen un contrato con nosotros, no podemos controlar cuánto le cobran.

Encuentre proveedores de la red usando Provider Finder®

Para asegurarse de que un proveedor forme parte de la red de la cobertura HMO, busque en Provider Finder, nuestro directorio en línea. Si es asegurado de BCBSTX, ingrese a Blue Access for Members para obtener resultados personalizados en base a su seguro de gastos médicos y su red. Provider Finder también ofrece una calculadora de costos para ayudarle a buscar los costos de las consultas médicas, los procedimientos, las cirugías, los diagnósticos y las imágenes, las vacunas/inmunizaciones y otros servicios.

Consejo útil: independientemente de la cobertura que tenga, antes de que necesite atención médica, conozca su cobertura, lo que incluye y adónde puede ir para ser asistido. Saber cómo funciona su cobertura puede ahorrarle tiempo y dinero. Averigüe más acerca de cómo hacer que su cobertura sea efectiva.

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