Understanding How Insurance Costs Work Together

Here are a few examples of how deductibles, coinsurance and out-of-pocket maximum limits apply when you get care.

Couple sit together and look at something on their tablet.

example 1

Deductibles, Coinsurance and Out-of-Pocket Maximums

Su seguro de gastos médicos incluye:

Deducible de $4,000
25% coseguro
Gasto máximo de su bolsillo de $5,000

Esto significa que:

Usted tiene que pagar $4,000 para costear sus gastos médicos antes de que la cobertura comience a pagar los costos.
Después de que usted paga el deducible de $4,000, su cobertura paga el 75% de los costos, y usted paga el otro 25%.
Si ha pagado $5,000 de gastos de bolsillo para sus gastos médicos, su cobertura pagará el 100% de sus costos hasta que se renueve el "año de la cobertura". Una cobertura es válida durante un año.

Al comenzar el próximo año de la cobertura, se restablecen el deducible y el coseguro. Una vez más, usted es responsable de los $4,000 de deducible y el 25% de coseguro.

Hand, of a woman, with a pink cast in the clouds.

Ejemplo 2

Coinsurance After You've Met Your Deductible

Digamos que se fractura la mano mientras practica un deporte y necesita hacerse una radiografía. Si ya ha cumplido con su deducible anual de $4,000, el coseguro entra en vigencia. Según este ejemplo, su cobertura ahora paga el 75% de sus beneficios mientras usted paga el otro 25%.

El siguiente es un detalle de los costos:

La radiografía de la mano cuesta $200.
Su cobertura paga el 75%, que es $150.

The amount you pay out-of-pocket, or your coinsurance, is $50.

1342134434. A female doctor talking with patient.

Ejemplo 3

Maximum Limits

Su seguro de gastos médicos establece un límite máximo para ciertos exámenes, procedimientos y servicios médicos. This means it will cover up to a certain amount for these services. The limits help lower costs for all members by keeping rates fair and reasonable.

Let's say your doctor charges more for the hand X-ray.

Su cobertura paga un máximo de $200 por una radiografía.
Su médico cobra $250.

Es posible que usted deba pagar la diferencia de $50.