La red de profesionales médicos que está disponible para usted de acuerdo con los términos de su cobertua se compone de médicos, hospitales y otros prestadores de servicios médicos. Los profesionales médicos contratados de su red tienen acuerdos con nosotros, BCBSTX, que pueden ayudarle a ahorrar dinero en los servicios con cobertura.
Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.
Su red y su tipo de cobertura
La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura. A continuación hay una breve descripción de cómo funciona cada tipo de cobertura.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en inglés
Si tiene una cobertura HMO, tiene que colaborar con un médico de cabecera (PCP, en inglés) que forma parte de la red para que le ayude a coordinar los cuidados que reciba de proveedores que forman parte de la red. La primera vez que solicita cobertura HMO, usted elige, o se le asignará, un PCP.
Su médico de cabecera es su socio y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Al usar su cobertura HMO, tenga en cuenta lo siguiente:
- Siempre que necesite atención médica debe acudir a su PCP. Programe cuanto antes una consulta la primera vez que elija o se le asigne un PCP. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido en el futuro.
- Necesitará un referido para consultar a un especialista. Si necesita consultar a un especialista, debe obtener un referido de su PCP. Por lo general, su PCP lo referirá a un especialista que esté en su red, pero usted siempre debe verificarlo. Las mujeres no necesitan una orden médica para consultar a un ginecólogo-obstetra de la red, que puede ser un ginecólogo-obstetra o un médico especialista en medicina familiar.
- Usted tiene que consultar a los proveedores dentro de la red. Para casos de atención médica que no sea de emergencia, los asegurados de HMO tienen que estar en la red para recibir los beneficios, excepto en circunstancias limitadas como se declara en su póliza. De lo contrario, usted tendrá que pagar el costo total de una consulta de un proveedor que no forma parte de la red. Consulte con su PCP para garantizar que se mantiene dentro de la red. Si desea seleccionar un nuevo PCP, busque Provider Finder antes de acudir a un médico o centro médico nuevo, para verificar que el PCP sea de la red.
Point of Service (POS, en inglés) (Punto de servicio)
Si tiene una cobertura POS, tiene una cobertura HMO que también incluye algunos de los beneficios fuera de la red. Cuando use su cobertura POS, tenga en cuenta lo siguiente:
- Tiene que coordinar su atención con un PCP. Los asegurados de una cobertura POS tienen que elegir un médico de cabecera que les ayude a coordinar su atención médica. Su PCP debe ser su primer recurso cuando necesita atención médica.
- Debe obtener un referido para consultar a un especialista. Para poder acceder al nivel más alto de beneficios, debe obtener un referido de su médico de cabecera para consultar a un especialista. Si su médico le otorga un referido para consultar a un especialista, usted querrá verificar si el proveedor forma parte de su red.
- Puede recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red. Debido a que los asegurados de la cobertura POS también tienen beneficios fuera de la red, puede consultar a un médico o centro de atención médica fuera de su red de proveedores con una cobertura POS. No obstante, por lo general deberá pagar más de su bolsillo por sus servicios si consulta a un proveedor que no participa de la red.
Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder antes de consultar un nuevo médico o un centro de atención médica.