Transparencia en cobertura

En Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Si tiene un seguro de gastos médicos autorizado por el Mercado de Seguros Médicos, seleccione su tipo de cobertura a continuación.

Tenga en cuenta que la siguiente información es una visión general relacionada con los seguros y los seguros de gastos médicos de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés). Su cobertura específica puede tener algunas diferencias. Consulte su Certificado de Beneficios para obtener más información, como beneficios, límites y exclusiones.

Seleccione su tipo de cobertura

  • Cobertura para individuos: si compró su seguro de gastos médicos directamente a BCBSTX o a través del Mercado de Seguros Médicos, usted tiene una cobertura para individuos. Su cobertura se considera "individual" así incluya a toda su familia o solo a usted. Elija un tema de esta sección para averiguar más sobre cómo usar su cobertura.
  • Cobertura para grupos pequeños: si tiene cobertura de atención médica a través de su trabajo y su empleador tiene entre 1 y 50 empleados de tiempo completo (FTE, en inglés), su seguro se considera una Cobertura para grupos pequeños. Elija un tema de esta sección para obtener más información sobre cómo usar su cobertura. Si no está seguro del número de empleados a tiempo completo (FTE, en inglés) en la empresa donde trabaja, debe consultar con el departamento de Recursos Humanos de su empleador.
  • Otros tipos de cobertura: si tiene una cobertura de atención médica por su trabajo y su empleador tiene más de 50 empleados de tiempo completo, su seguro se considera una cobertura para grupos grandes. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura, llame a BCBSTX al número que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado. También puede iniciar sesión en su cuenta de Blue Access for MembersSM, el portal protegido para asegurados para acceder a la información de su cobertura.

    Si tiene una cobertura Medicare o Medicaid con nosotros, consulte los materiales sobre beneficios de su cobertura. También puede llamar al número que aparece en el reverso de su tarjeta de asegurado.

Cobertura para individuos

¿Qué es una red de proveedores?

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores con contrato dentro de su red no trabajan para BCBSTX ni son parte de la empresa. No obstante, sí tienen contratos con nosotros, BCBSTX, que pueden ayudarle a ahorrar dinero por los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder® para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

Su red y su tipo de cobertura

La forma de usar la red de proveedores disponible en su seguro de gastos médicos puede variar según su tipo de cobertura. A continuación hay una breve descripción de cómo funciona cada tipo de cobertura.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en inglés

Si tiene una cobertura HMO, tiene que colaborar con un médico de cabecera (PCP, en inglés) que forma parte de la red para que le ayude a coordinar los cuidados que reciba de proveedores que forman parte de la red. La primera vez que solicita cobertura HMO, usted elige, o se le asignará, un PCP.

Su médico de cabecera es su socio y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Al usar su cobertura HMO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Siempre que necesite atención médica debe acudir a su PCP. Programe cuanto antes una consulta la primera vez que elija o se le asigne un PCP. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido en el futuro.
  • Necesitará un referido para consultar a un especialista. Si necesita consultar a un especialista, debe obtener un referido de su PCP. Por lo general, su PCP lo referirá a un especialista que esté en su red, pero usted siempre debe verificarlo. Las mujeres no necesitan una orden médica para consultar a un ginecólogo-obstetra de la red, que puede ser un ginecólogo-obstetra o un médico especialista en medicina familiar.
  • Usted tiene que consultar a los proveedores dentro de la red. Para casos de atención médica que no sea de emergencia, los asegurados de HMO tienen que estar en la red para recibir los beneficios, excepto en circunstancias limitadas como se declara en su póliza. De lo contrario, usted tendrá que pagar el costo total de una consulta de un proveedor que no forma parte de la red. Consulte con su PCP para garantizar que se mantiene dentro de la red. Si desea seleccionar un nuevo PCP, busque Provider Finder antes de acudir a un médico o centro médico nuevo, para verificar que el PCP sea de la red.

Point of Service (POS, en inglés) (Punto de servicio)

Si tiene una cobertura POS, tiene una cobertura HMO que también incluye algunos de los beneficios fuera de la red. Cuando use su cobertura POS, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Tiene que coordinar su atención con un PCP. Los asegurados de coberturas POS necesitan coordinar sus servicios de atención médica a través de un médico de cabecera (PCP, en inglés). Su PCP debe ser su primer recurso cuando necesita atención médica.
  • No necesita un referido para acudir a un especialista. Aunque no necesita referidos, su PCP puede ayudarlo a tomar decisiones acerca de su tratamiento y recomendarle un especialista adecuado para usted. Si su médico le otorga un referido para consultar a un especialista, usted querrá verificar si el proveedor forma parte de su red.
  • Puede recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red. Debido a que los asegurados de la cobertura POS también tienen beneficios fuera de la red, puede consultar a un médico o centro de atención médica fuera de su red de proveedores con una cobertura POS. No obstante, por lo general deberá pagar más de su bolsillo por sus servicios si consulta a un proveedor que no participa de la red.

Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder antes de consultar un nuevo médico o un centro de atención médica.

¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?

A veces, para recibir beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a BCBSTX antes de recibir tratamiento. Esto se conoce como autorización previa de beneficios. A veces también se denomina preautorización o preaprobación. Tenga en cuenta que esto es diferente de conseguir un referido para consultar a un especialista. A veces es posible que necesite conseguir un referido para un especialista y una autorización previa para recibir los beneficios del servicio de ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSTX para solicitar la autorización previa para un beneficio, le pediremos alguna información sobre la atención o tratamiento propuestos, como por ejemplo:

  • Información sobre su problema médico
  • El plan de tratamiento propuesto
  • El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de autorización previa de beneficios, BCBSTX revisa el servicio o el medicamento solicitados para ver si son médicamente necesarios.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica o suministros que:

  1. son indispensables para el diagnóstico, prevención o tratamiento directo de una enfermedad o lesión;
  2. siguen ciertas normas generalmente aceptadas del ejercicio de la medicina, basadas en evidencia científica creíble;
  3. no son principalmente para su conveniencia ni la de su médico y
  4. son los servicios o suministros más económicos que son adecuados para un tratamiento seguro y eficaz.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de la autorización previa de beneficios no reemplaza el consejo médico de su proveedor de atención médica. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

Si no está seguro de qué servicios de atención médica o medicamentos necesitan una autorización previa, puede llamar al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte Provider Finder para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Para los asegurados de coberturas HMO: comuníquese con su médico de cabecera (PCP, en inglés) para coordinar su atención. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio.

Para todos los asegurados: si rechazan su solicitud o la de su médico de autorización previa, tiene derecho a apelar dicha decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

¿Cuánto demora BCBSTX en responder las solicitudes de autorización previa de beneficios?

El tiempo que BCBSTX tarda en responder su solicitud de autorización previa para un beneficio depende de varios factores, como cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicamento que se está solicitando, si se necesita información adicional y ciertos requisitos normativos.

Para asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio.

Para asegurados de coberturas POS: si consulta a un proveedor que no participa en la red, usted deberá encargarse de obtener una autorización previa para sus servicios médicos.

La siguiente tabla muestra en términos generales cuánto tiempo tarda BCBSTX en responder una vez que recibe la solicitud de autorización previa de un beneficio de su parte o de parte de su médico. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

AVISO: esta tabla no fue creada como asesoramiento médico ni reemplaza el consejo de un médico. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Tipo de cuidado Tiempo de respuesta habitual

Atención médica no urgente solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio

Después de que recibamos su solicitud le enviaremos una notificación en un plazo de dos días laborables o tres días calendario, lo que ocurra primero.

En el caso de las solicitudes relativas a daños cerebrales adquiridos, le responderemos en un plazo de tres días laborables.

Atención médica de urgencia* solicitada antes de recibir sus servicios

Después de que recibamos su solicitud, tomaremos una decisión en el plazo de dos días laborables o 72 horas, lo que ocurra primero.

Atención de urgencia* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado

Le responderemos en un plazo de 24 horas después de la recepción de su solicitud.

Servicios de estabilización después de una emergencia o situación que haya puesto en riesgo la vida

Responderemos lo antes posible y, a más tardar, una hora después de la recepción de su solicitud.

* La atención médica urgente es el tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.


Si usted y su médico solicitan autorización después de haber recibido los servicios, BCBSTX le notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de 30 a 45 días.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas de beneficios obligatorias.

  • La autorización previa de beneficios no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
  • Podemos solicitar información adicional. BCBSTX puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa de beneficios. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
  • Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa del beneficio. Todos los seguros de gastos médicos HMO y de seguro médico requieren autorización previa de beneficios para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

    Si no obtiene la autorización previa para beneficios por un servicio que así lo requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles aplicables, copagos o coseguros. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) no cumplen con la definición de médicamente necesarios, deberá pagar por los servicios que reciba.

¿Que sucede si un medicamento que necesito no está incluido?

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSTX.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que prescribe el medicamento deberá enviarnos la documentación. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener más información.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados Más información sobre enlaces de terceros. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

Por lo general, BCBSTX les informa a usted o a su médico la decisión de cobertura de beneficios en un plazo inferior a dos días laborables o 72 horas después de recibir su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

  • Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
  • Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido


    Si su verificación es urgente, BCBSTX generalmente les informará a usted o a su médico acerca de la decisión de la cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo solicitar una reconsideración de determinación de excepción de cobertura de medicamentos

Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSTX verbalmente por teléfono, llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación, o por escrito a:

Blue Cross Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044
Dallas TX 75266-0044

Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.

Si se rechaza su reconsideración de excepción de cobertura estándar, es posible que pueda solicitar una revisión externa independiente por parte de una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Para solicitar una revisión independiente, envíe su formulario completo a BCBSTX.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos, puede visitar el sitio web del Departamento de Seguros de Texas Más información sobre enlaces de terceros o comunicarse con:

Texas Department of Insurance Consumer Protection
Mail Code 111-1A, 333 Guadalupe
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714

Teléfono: 1-855-839-2427
Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

Si tiene una cobertura multiestatal, puede solicitar una revisión externa de la U.S. Office of Personnel Management (OPM).

Si su caso califica para una revisión externa, la OPM examinará su caso (incluidos los datos que desee agregar) sin costo alguno para usted y tomará una decisión final. Para solicitar una revisión externa, primero debe completar un Formulario de toma para revisión externa Más información sobre enlaces de terceros. Tiene 1 año a partir de la fecha en la que recibió el aviso de decisión para presentar una solicitud de revisión externa. Consulte la sección OPM en este aviso para ver la información de contacto.

Puede presentar una solicitud para una revisión externa en línea o por correo. Para presentar una solicitud:

  1. Descargue y complete el Formulario de toma para revisión externa Más información sobre enlaces de terceros
  2. Envíe los formularios a OPM por correo electrónico a mspp@opm.gov, por fax al 1-202-606-0033 o por correo postal a:

    MSPP External Review
    National Healthcare Operations
    U.S. Office of Personnel Management
    1900 E Street, NW
    Washington, DC 20415

Puede llamar a la línea gratuita de la OPM al 1-855-318-0714 si necesita ayuda con su solicitud de revisión externa.

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué ocurre si consulto a un proveedor que no participa de la red?

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor que no participa en la red puede estar incluida, como por ejemplo:

  • Atención médica de emergencia. Si sufre una emergencia médica y acude a una sala de emergencias que no forma parte de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
  • Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no están incluidos en los médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede buscar la aprobación para obtener atención médica que no participa en la red para estos servicios. Para ver más información consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? de arriba.
  • Ciertos servicios para asegurados con coberturas POS. Las coberturas PPO pueden incluir los servicios médicos prestados por médicos y hospitales que no participan en la red, pero es probable que tenga que pagar un porcentaje mayor del costo. Para ver más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de proveedores?.

En las situaciones anteriores igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

Sin embargo, cuando consulta a un proveedor que no participa en la red y éste le cobra más que este monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total cobrado por el proveedor. Esto se conoce como facturación de saldo. (No recibirá una facturación de saldo cuando consulte a un proveedor que participe en la red).

Por ejemplo, si un hospital que no es de la red cobra $15,000 por permanecer durante la noche el monto permitido es de $1000, es posible que tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Para evitar estos cargos use Provider Finder para cerciorarse de que el proveedor forme parte de la red.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios.

¿Cómo puedo ver la información de cobertura de mi seguro?

Para ayudarle a entender mejor su cobertura de atención médica, ofrecemos documentos del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) para cada una de nuestras coberturas. Estos SBC describen las características principales como beneficios con cobertura, estipulaciones de gastos compartidos y limitaciones y excepciones de cobertura.

La información contenida en estos SBC representa una visión general de la cobertura. No constituye una lista completa de lo que incluye o excluye. La información está sujeta a cambios. Los términos completos de la cobertura se encuentran en la póliza de seguro. Los términos completos de la póliza regirán sus beneficios, por lo que es importante que los lea y comprenda.

¿Cuándo y cómo presento una reclamación?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos Documento PDF. También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044
Dallas, TX 75266-0044

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros al 1-888-697-0683.

Puede enviar una reclamación hasta 12 meses después de la fecha del servicio.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

  • Fecha del servicio;
  • Tipo de servicio;
  • Montos en dólares cobrados por el médico u otro proveedor de servicios de atención médica por cada servicio;
  • Nombre del paciente;
  • Nombre del asegurado y
  • Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

  • Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
  • Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
  • Si BCBSTX le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
  • Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

  • Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members.
  • Llame al número de Servicio al Cliente que figura en el dorso de su tarjeta de identificación.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

  • Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica;
  • la fecha del servicio que se aplica a la EOB;
  • los servicios y procedimientos incluidos;
  • El monto que paga su cobertura;
  • el monto que puede deber (si todavía no lo pagó) y
  • cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSTX normalmente se divide en 3 secciones principales:

  1. Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
  2. Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su derechohabiente recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSTX, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
  3. El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios  Documento PDF.

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta Blue Access for Members.

¿Por qué rechazaron el pago del servicio que recibí?

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSTX) antes de enviarle una factura a usted. BCBSTX revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

  • BCBSTX lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?
  • Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
  • Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
  • Se debería haber facturado los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSTX.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

  • Repase el certificado de beneficios de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
  • Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.
  • Hable con su proveedor de atención médica sobre las pólizas médicas de BCBSTX. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas.

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para obtener más información, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?

Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión. Estos pasos le ayudarán a comenzar:

  • Complete el formulario de solicitud de apelación.
  • Envíelo por correo a BCBSTX a la dirección indicada en el formulario.

Consulte los materiales de su cobertura o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado para aclarar dudas respecto del proceso de apelación y los beneficios de la cobertura disponibles para usted.

Mi pago fue superior al monto de la prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

En el caso de que ocurra uno de los siguientes eventos, puede recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSTX, lo que también se conoce como recuperación de sobrepagos.

  • Ejerza su derecho a examinar la póliza. Tiene 10 días para revisar su póliza a partir de la emisión. Si por cualquier motivo no está satisfecho con sus beneficios médicos puede devolver su póliza y su(s) tarjeta(s) de asegurado a BCBSTX. Esto anulará su cobertura. BCBSTX reembolsará las primas que haya pagado siempre y cuando no se le haya pagado una reclamación de esta póliza antes de pasados los 10 días.
  • Si el titular de la póliza fallece. Si el titular de la póliza de una cobertura fallece, BCBSTX reembolsará las primas que se pagaron con anticipación. Puede solicitar que el reembolso se haga a otro beneficiario, incluso a los herederos del difunto.
  • Si pagó de más por su póliza activa. BCBSTX reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. Por ejemplo, si pagó su prima por adelantado para el mes de junio, puede recibir un reembolso hasta el último día en mayo.
  • Si pide cancelar su póliza. Después de que cancele su póliza, BCBSTX le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. No necesita solicitar este reembolso.
  • Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de rescindir su póliza, BCBSTX le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. Esto se aplicaría si no paga su prima a tiempo y no paga sus avisos de deuda antes del final del período de gracia. (Para ver más información sobre períodos de gracia, consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima? ) No necesita solicitar este reembolso.

Para solicitar más información y comenzar el proceso de recuperación de pagos de prima, llámenos al número que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué sucede si no pago la prima?

Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.

La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).

Asegurado con crédito sobre impuestos: si se venció el pago de la prima, tiene hasta 3 meses para pagar su prima y no perder la cobertura. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.

Durante el período de gracia, BCBSTX hará lo siguiente:

  • Procesará las reclamaciones de los servicios recibidos durante el período de gracia.
  • Notificará al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la falta de pago de la prima.
  • Notificará a los profesionales de la salud que es posible que se rechacen sus reclamaciones correspondientes a los servicios prestados en los meses 2 y 3 de su período de gracia.

Si se atrasa en el pago de la prima, tiene que pagar todas las primas vencidas antes de completar el 3.° mes de primas impagas. Si las primas permanecen impagas durante más de 3 meses, su cobertura quedará cancelada. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción.

Para asegurados sin crédito sobre impuestos: cuando vencen los pagos de su prima, debe poner su cuenta al día dentro de los 31 días de la fecha de vencimiento de su pago. Pasados los 31 días, se cancelará su póliza. Si recibe servicios de atención médica durante este período de 31 días, posiblemente deba hacerse cargo del monto total de sus facturas por servicios médicos. Para conservar su cobertura, tiene que pagar todas las primas que adeuda. Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción.

Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia

La falta de pago de la prima también afecta su cobertura de medicamentos recetados.

Asegurado con crédito sobre impuestos: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 3 meses, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados en el 2.° y en el 3.° mes.

Asegurado sin crédito sobre impuestos: es posible que no haya ningún cambio en su cobertura de medicamentos recetados durante el primer mes del período de gracia. Sin embargo, si no paga el total de la prima al final del período de gracia de 31 días, se cancelará su cobertura. Además, le facturaremos los medicamentos recetados incluidos durante el período de gracia.

 

¿Cuál de mis seguros de gastos médicos es el principal?

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. La cobertura de su cónyuge suele ser la que paga las reclamaciones del cónyuge.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son derechohabientes en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.

Cobertura para grupos pequeños

¿Qué es una red de proveedores?

La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. Los proveedores con contrato dentro de su red no trabajan para BCBSTX ni son parte de la empresa. No obstante, tienen contratos con BCBSTX que pueden permitirle ahorrar dinero por los servicios incluidos.

Sus costos varían según si el proveedor participa en la red. Consulte el Provider Finder para buscar proveedores dentro de la red. Debe verificar si los servicios fuera de la red tienen cobertura antes de programar una consulta.

Su red y su tipo de cobertura

La forma en que usa la red de su seguro de gastos médicos puede variar según el tipo de cobertura. A continuación hay una breve descripción de cómo funciona cada tipo de cobertura.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en inglés

Si tiene una cobertura HMO, tiene que colaborar con un médico de cabecera (PCP, en inglés) que forma parte de la red para que le ayude a coordinar los cuidados que reciba de proveedores que forman parte de la red. La primera vez que solicita cobertura HMO, usted elige, o se le asignará, un PCP.

Su médico de cabecera es su socio y le ayudará con sus necesidades de atención médica. Al usar su cobertura HMO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • Debe colaborar con su PCP en cualquier momento que necesite atención médica.Programe cuanto antes una consulta la primera vez que elija o se le asigne un PCP. Acudir al médico de inmediato le ayudará a evitar demoras cuando esté enfermo o necesite un referido en el futuro.
  • Necesitará un referido para consultar a un especialista.Si necesita consultar a un especialista, debe obtener un referido de su PCP. Por lo general, su PCP lo referirá a un especialista que esté en su red, pero usted siempre debe verificarlo. Las mujeres no necesitan una orden médica para consultar a un ginecólogo-obstetra de la red, que puede ser un ginecólogo-obstetra o un médico especialista en medicina familiar.
  • Usted tiene que consultar a los proveedores dentro de la red. Para casos de atención médica que no sea de emergencia, los asegurados de HMO tienen que estar en la red para recibir los beneficios, excepto en circunstancias limitadas como se declara en su póliza. De lo contrario, usted tendrá que pagar el costo total de una consulta de un proveedor que no forma parte de la red. Consulte con su PCP para garantizar que se mantiene dentro de la red. Si desea seleccionar un nuevo PCP, busque en Provider Finder® antes de consultar un nuevo médico o centro de atención médica para asegurarse de que el PCP esté en su red.

Opción de Proveedores Participantes (PPO, en inglés)

Con su cobertura PPO, hay una red de proveedores de atención médica contratados de forma independiente que puede consultar cuando necesite atención. Al usar su cobertura PPO, tenga en cuenta lo siguiente:

  • No tiene que elegir un PCP. A diferencia de las HMO, los asegurados de las coberturas PPO no necesitan elegir un médico de cabecera (PCP) para coordinar su atención.
  • No necesita un referido para acudir a un especialista. No necesita un referido para consultar a un especialista o a un proveedor de salud mental. Tampoco necesita un referido para visitar un hospital. Si su médico lo refiere a un especialista, usted querrá verificar que el proveedor se encuentra en su red.
  • Puede recibir servicios de proveedores que no forman parte de la red. Aunque por lo general los asegurados de una cobertura HMO tienen que permanecer en su red, los asegurados de una cobertura PPO pueden recibir los servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, por lo general deberá pagar más de su bolsillo por sus servicios si consulta a un proveedor que esté fuera de la red.

Para asegurarse de que un proveedor esté en la red de su seguro de gastos médicos, busque en Provider Finder antes de consultar un nuevo médico o un centro de atención médica.

¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?

A veces, para recibir beneficios para ciertos servicios o medicamentos con receta, usted o su proveedor deben llamar a BCBSTX antes de recibir tratamiento. Esto se conoce como autorización previa de beneficios. A veces también se denomina preautorización o preaprobación. Tenga en cuenta que esto es diferente de conseguir un referido para consultar a un especialista. A veces es posible que necesite conseguir un referido para un especialista y una autorización previa para recibir los beneficios del servicio de ese especialista. Usted puede colaborar con su médico para determinar cuándo necesita cada tratamiento.

Cuando usted o su proveedor se comuniquen con BCBSTX para solicitar una autorización previa para beneficios, le pediremos información sobre la atención o el tratamiento propuesto. Esto puede incluir lo siguiente:

  • Información sobre su problema médico
  • El plan de tratamiento propuesto
  • El tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)

Durante el proceso de autorización previa de beneficios, BCBSTX revisa el servicio o el medicamento solicitados para ver si son médicamente necesarios.

"Médicamente necesario" se define en su certificado de beneficios y generalmente se refiere a los servicios de atención médica o suministros que:

  1. son indispensables para el diagnóstico, prevención o tratamiento directo de una enfermedad o lesión;
  2. siguen ciertas normas generalmente aceptadas del ejercicio de la medicina, basadas en evidencia científica creíble;
  3. no son principalmente para su conveniencia ni la de su médico y
  4. son los servicios o suministros más económicos que son adecuados para un tratamiento seguro y eficaz.

El servicio o el tratamiento tienen que cumplir con la definición de necesidad médica de su cobertura para ser elegible para los beneficios incluidos en la misma. El proceso de la autorización previa de beneficios no reemplaza el consejo médico de su proveedor de atención médica. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Para obtener más información sobre la necesidad médica, consulte su certificado de beneficios.

Si no está seguro de qué servicios de atención médica o medicamentos necesitan una autorización previa, puede llamar al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Recuerde, incluso si un servicio o un medicamento es autorizado, si el proveedor no participa de la red es probable que deba pagar más de su bolsillo. Consulte Provider Finder para verificar que el proveedor sea parte de la red de su cobertura. Además, la determinación de que un servicio sea autorizado o médicamente necesario no es garantía de cobertura. Los términos aplicables de su cobertura controlan los beneficios que recibe.

Para asegurados de una cobertura PPO: la mayoría de las coberturas PPO requieren que usted o su proveedor obtengan la preaprobación para los beneficios para las admisiones en hospitales (cuidados intensivos, rehabilitación para pacientes hospitalizados, etc.). Además, muchas coberturas PPO requieren autorización previa para servicios como las consultas de enfermería especializada y la terapia de infusión en el hogar. No olvide revisar los términos de su cobertura.

Para los asegurados de coberturas HMO: comuníquese con su médico de cabecera (PCP, en inglés) para coordinar su atención. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio.

Para todos los asegurados: si rechazan su solicitud o la de su médico de autorización previa, tiene derecho a apelar dicha decisión. No obstante, es posible que deba pagar el costo de ese servicio o medicamento. Puede obtener más información sobre el proceso de apelación en la sección ¿Por qué fue rechazado el pago del servicio que recibí? También puede consultar los documentos de sus beneficios o llamar al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

¿Cuánto demora BCBSTX en responder las solicitudes de autorización previa de beneficios?

El tiempo que BCBSTX tarda en responder su solicitud de autorización previa para un beneficio depende de varios factores, como cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicamento que se está solicitando, si se necesita información adicional y ciertos requisitos normativos.

Para asegurados de HMO: su médico de cabecera (PCP) ayuda a coordinar su atención médica dentro de la red. Si está buscando atención de un especialista, consulte a su PCP para verificar que tiene todas las autorizaciones que necesita para acceder al beneficio.

Para asegurados de coberturas HMO y PPO: la siguiente tabla muestra en términos generales cuánto tiempo tarda BCBSTX en responder una vez que recibe la solicitud de autorización previa de un beneficio de su parte o de parte de su médico. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

AVISO: esta tabla no fue creada como asesoramiento médico ni reemplaza el consejo de un médico. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Tipo de cuidado Tiempo de respuesta habitual

Atención médica no urgente solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio

Después de que recibamos su solicitud le enviaremos una notificación en un plazo de dos días laborables o tres días calendario, lo que ocurra primero.

En el caso de las solicitudes relativas a daños cerebrales adquiridos, le responderemos en un plazo de tres días laborables.

Atención médica de urgencia* solicitada antes de recibir sus servicios

Después de que recibamos su solicitud, tomaremos una decisión en el plazo de dos días laborables o 72 horas, lo que ocurra primero.

Atención de urgencia* para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente y/o si se encuentra hospitalizado

Le responderemos en un plazo de 24 horas después de la recepción de su solicitud.

Servicios de estabilización después de una emergencia o situación que haya puesto en riesgo la vida

Responderemos lo antes posible y, a más tardar, una hora después de la recepción de su solicitud.

* La atención médica urgente es el tratamiento que, cuando se demora, podría poner en riesgo seriamente su vida y su salud o su capacidad de recuperar la función máxima.


Si usted y su médico solicitan autorización después de haber recibido los servicios, BCBSTX le notificará a usted o a su médico la decisión de cobertura en un plazo de 30 a 45 días.

Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas de beneficios obligatorias.

  • La autorización previa para beneficios no garantiza que su cobertura realice el pago. Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio.
  • Podemos solicitar información adicional. BCBSTX puede solicitar más información a su médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa de beneficios. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto, informes del costo u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
  • Usted deberá encargarse de garantizar que se cumplan los requisitos para la autorización previa de beneficios. Todos los seguros de gastos médicos HMO y de seguro médico requieren autorización previa de beneficios para algunos servicios. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su médico para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle. Para obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

    Si no obtiene la autorización previa para beneficios por un servicio que así lo requiere, es posible que deba pagar un cargo además de otros deducibles aplicables, copagos o coseguros. Además, podemos revisar el servicio para determinar si es médicamente necesario según se define en su certificado de beneficios. Si determinamos que el(los) tratamiento(s) no cumplen con la definición de médicamente necesarios, deberá pagar por los servicios que reciba.

¿Que sucede si un medicamento que necesito no está incluido?

Ya sea que tome un medicamento para controlar una condición crónica o necesite un medicamento con receta para una enfermedad, le sugerimos que conozca la lista de medicamentos de su seguro de gastos médicos. Esta es una lista de los medicamentos incluidos en la cobertura que están disponibles para los asegurados de BCBSTX.

La lista de medicamentos detalla tanto los de marca como los genéricos. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo de un medicamento recetado serán menos.

La lista de medicamentos no sustituye el criterio médico independiente de su profesional de la salud. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.

Puede ver la lista de medicamentos aquí. Recuerde elegir la sección que describe su cobertura.

Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura

Si su medicamento no se encuentra (o ha sido retirado) de su lista de medicamentos, usted o el médico que se lo indicó pueden solicitar una excepción de cobertura.

Para solicitar esta excepción, el médico que prescribe el medicamento deberá enviarnos la documentación. Para iniciar este proceso, usted o su médico deben llamar al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener más información.

También puede completar y enviar el Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados Más información sobre enlaces de terceros. Deberá proporcionarnos el nombre e información de contacto de su médico además del nombre y, si sabe, la concentración y cantidad del medicamento solicitado.

Por lo general, BCBSTX les informa a usted o a su médico la decisión de cobertura de beneficios en un plazo inferior a dos días laborables o 72 horas después de recibir su solicitud. Si se rechaza su solicitud de cobertura, BCBSTX le informará por qué fue rechazada y es posible que le recomiende un medicamento alternativo incluido en su cobertura (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio (siga leyendo para obtener más información).

Usted o su médico podrán solicitar un proceso de verificación urgente si:

  • Toma el medicamento para tratar una enfermedad y no recibir esa medicación podría poner en riesgo su vida o su salud o podría imposibilitarle recuperar la función máxima.
  • Su actual terapia de medicamentos incluye un medicamento no incluido

Si su verificación es urgente, BCBSTX generalmente les informará a usted o a su médico acerca de la decisión de la cobertura en un plazo de 24 horas luego de recibida su solicitud. Si se le rechaza la solicitud de cobertura, BCBSTX le informará el motivo del rechazo y le recomendará un medicamento alternativo incluido (si corresponde). También puede apelar la determinación de beneficio.

Cómo solicitar una reconsideración de la determinación de excepción de la cobertura de medicamentos

Si se rechaza su solicitud de cobertura, puede solicitar una apelación a través de BCBSTX verbalmente por teléfono, llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación, o por escrito a:

Blue Cross Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044
Dallas TX  75266-0044

Si su solicitud es urgente o acelerada, se puede solicitar una revisión externa con una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Si su caso califica para una revisión externa, una IRO examinará su caso sin costo alguno para usted y tomará una decisión final.

Si se rechaza su reconsideración de excepción de cobertura estándar, es posible que pueda solicitar una revisión externa independiente por parte de una Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés). Para solicitar una revisión independiente, envíe su formulario completo a BCBSTX.

Si tiene preguntas acerca de sus derechos, puede visitar el sitio web del Departamento de Seguros de Texas Más información sobre enlaces de terceros o comunicarse con:

Texas Department of Insurance Consumer Protection
Mail Code 111-1A, 333 Guadalupe
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714

Teléfono: 1-855-839-2427
Correo electrónico: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud de una exención de cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado.

¿Qué ocurre si consulto a un proveedor que no participa de la red?

Antes de buscar atención, siempre es mejor confirmar que su proveedor participa en la red para poder recibir el mayor nivel de sus beneficios. Sin embargo, hay ocasiones en las que la atención que recibe de un proveedor que no participa en la red puede estar incluida, como por ejemplo:

  • Atención médica de emergencia. Si sufre una emergencia médica y acude a una sala de emergencias que no forma parte de la red, no necesita la aprobación de su cobertura primero. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
  • Servicios médicamente necesarios que no están disponibles dentro de su red. Si necesita servicios o tratamientos que no están incluidos en los médicos o centros contratados de forma independiente en la red de su cobertura, puede buscar la aprobación para obtener atención médica que no participa en la red para estos servicios. Para ver más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico? arriba.
  • Ciertos servicios para asegurados con coberturas PPO. Las coberturas PPO pueden incluir los servicios médicos ofrecidos por médicos y hospitales que no participan en la red, pero es probable que deba pagar una porción mayor del costo. Para ver más información sobre estos tipos de coberturas, consulte la sección ¿Qué es una red de proveedores?

En las situaciones anteriores igualmente es posible que tenga que pagar el costo de su atención que supere el monto permitido. El monto permitido es el monto máximo que su cobertura reintegrará a un médico u hospital por un servicio prestado. Los proveedores que forman parte de su red han acordado aceptar los montos permitidos como pago total por los servicios incluidos y solamente le facturarán los copagos, coseguros o deducibles que correspondan según sus beneficios con cobertura.

Sin embargo, cuando consulta a un proveedor que no participa en la red y éste le cobra más que este monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia hasta alcanzar el monto total cobrado por el proveedor. Esto se conoce como facturación de saldo. (No recibirá una facturación de saldo cuando consulte a un proveedor que participe en la red).

Por ejemplo, si un hospital que no es de la red cobra $15,000 por permanecer durante la noche el monto permitido es de $1000, es posible que tenga que pagar $14,000. Esto se suma a su copago, coseguro, deducible u otros montos que ya tenga que pagar. Para evitar estos cargos use Provider Finder para cerciorarse de que el proveedor forme parte de la red.

Todos los servicios incluidos están sujetos a los beneficios, limitaciones y exclusiones del contrato. Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte su certificado de beneficios.

¿Cuándo y cómo presento una reclamación?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de servicios de atención médica, por lo general su proveedor nos envía una reclamación en su nombre. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.

Cómo presentar una reclamación

Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un formulario de reclamación de seguro de gastos médicos Documento PDF. También puede encontrar este formulario a través de nuestro Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.

Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:

Blue Cross and Blue Shield of Texas
P.O. Box 660044 
Dallas, TX 75266-0044

Si tiene alguna pregunta, también puede comunicarse con nosotros llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado.

Puede enviar una reclamación hasta 12 meses después de la fecha del servicio.

Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:

  • Fecha del servicio;
  • Tipo de servicio;
  • Montos en dólares cobrados por el médico u otro proveedor de servicios de atención médica por cada servicio;
  • Nombre del paciente;
  • Nombre del asegurado y
  • Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)

Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:

  • Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
  • Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible. Es útil incluir la factura original emitida por su médico u otro proveedor de atención médica. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos adjuntos a su reclamación no podrán ser devueltos.
  • Si BCBSTX le solicita más información, comuníquese con nosotros a la brevedad.
  • Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.

Controlar el estado de una reclamación

Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:

  • Visite el Departamento de Reclamaciones en Blue Access for Members.
  • Llame al número de Servicio al Cliente que figura en el dorso de su tarjeta de identificación.

Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. La información sobre apelaciones se encuentra con su Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) y su póliza de seguro. Para obtener más información sobre las EOB, lea a continuación.

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)?

Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que normalmente se le envía cuando su seguro de gastos médicos procesa una reclamación de beneficios médicos. Explica las medidas tomadas en la reclamación y proporciona información para ayudar a entender lo siguiente:

  • Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica;
  • la fecha del servicio que se aplica a la EOB;
  • los servicios y procedimientos incluidos;
  • El monto que paga su cobertura;
  • el monto que puede deber (si todavía no lo pagó) y
  • cualquier motivo para rechazar el pago junto con el proceso de apelación de reclamaciones.

Detalles de su EOB

Su EOB de BCBSTX normalmente se divide en 3 secciones principales:

  1. Total de reclamaciones incluye la información financiera principal sobre sus reclamaciones. Incluye el monto total facturado, los beneficios aprobados y lo que puede deberle al proveedor. A veces una EOB puede contener más de una reclamación.
  2. Detalle del servicio para cada reclamación describe cada uno de los servicios que usted o su derechohabiente recibió, el centro o el médico, las fechas y los cargos. Muestra los ahorros que ofrece su cobertura de BCBSTX, desde los descuentos y otras deducciones. Además, puede ver los costos que quizás no están incluidos.
  3. El resumen le brinda un panorama claro de cada reclamación de su deducible, coseguro, copagos y cuentas de ahorros para la salud, si corresponden.

La declaración de EOB es un registro importante de reclamaciones para servicios médicos y cobertura de beneficios. Recuerde guardar sus EOB para futuras consultas, en caso de que le surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o la factura. Guarde sus EOB en un lugar seguro con otros documentos personales importantes, como expedientes médicos.

Información sobre su Explicación de beneficios  Documento PDF.

Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Si quiere suscribirse para recibir EOB electrónicas, puede hacerlo en cualquier momento en su cuenta Blue Access for Members.

¿Por qué rechazaron el pago del servicio que recibí?

Normalmente, cuando recibe servicios médicos, su proveedor le factura a su seguro de gastos médicos (BCBSTX) antes de enviarle una factura a usted. BCBSTX revisa los servicios que recibió y determina qué servicios están incluidos en su cobertura. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. Si la reclamación ya fue pagada, podemos solicitar un reembolso a los profesionales médicos y probablemente usted deba pagar los costos. Esto también se conoce como un rechazo retroactivo y puede suceder por una variedad de motivos, incluidos los siguientes:

  • BCBSTX lleva a cabo una verificación de la necesidad médica y determina que sus servicios no cumplen con la definición establecida en su cobertura. Para obtener más información, consulte la sección ¿Cuándo necesito la aprobación de los beneficios para un servicio médico?.
  • Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
  • Visitó un proveedor que no participa en la red para recibir servicios que no son de emergencia y está asegurado por una cobertura que no tiene beneficios fuera de la red.
  • Se debería haber facturado los servicios a otra aseguradora o fuente, no a BCBSTX.

Nota: esta no es la lista completa. Si desea obtener más información, consulte su certificado de beneficios.

Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:

  • Repase el certificado de beneficios de su cobertura antes de solicitar los servicios médicos.
  • Verifique sus beneficios llamando al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado. 
  • Hable con su proveedor de atención médica sobre las pólizas médicas de BCBSTX. Usted y su médico pueden acceder a nuestras pólizas médicas en línea. Estas pólizas ofrecen información acerca de los servicios médicos que pueden tener limitaciones basadas en investigaciones clínicas publicadas. 

Además de lo anterior, sus reclamaciones pueden ser rechazadas si queda sin cobertura por falta de pago de la prima. Para ver más información consulte la sección ¿Qué sucede si no pago la prima?.

Si se rechaza una reclamación, es posible que tenga que hacerse cargo del costo de los servicios recibidos. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión. Estos pasos le ayudarán a comenzar:

  • Complete el formulario de solicitud de apelación.
  • Envíelo por correo a BCBSTX a la dirección indicada en el formulario.

Consulte los materiales de su cobertura o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado para aclarar dudas respecto del proceso de apelación y los beneficios de la cobertura disponibles para usted.

Mi pago fue superior al monto de la prima. ¿Cómo obtengo un reembolso?

Como asegurado con una cobertura de seguro médico a través de su trabajo, es posible que su empleador descuente los pagos de sus primas -o una parte de su prima- de su sueldo. Su empleador es quien se encarga de hacer los pagos para su cobertura.

Si nota una discrepancia entre lo que pagó por la prima de su póliza y lo que debe, comuníquese con su empleador para obtener más información sobre la recuperación de los sobrepagos.

¿Qué sucede si no pago la prima?

Como asegurado con una cobertura de seguro médico a través de su trabajo, es posible que su empleador descuente los pagos de sus primas -o una parte de su prima- de su sueldo. Su empleador es quien se encarga de hacer los pagos para su cobertura.

Si tiene alguna pregunta sobre el pago de la prima por parte de su empleador, comuníquese con su administrador de beneficios o con el departamento de RR. HH. para solicitar más información.

¿Cuál de mis seguros de gastos médicos es el principal?

Si tiene más de un seguro o seguro de gastos médicos HMO, la sección de su certificado de beneficios titulada "Coordinación de Beneficios (COB, en inglés)" ayuda a explicar cómo se pagan las reclamaciones en cada cobertura. Por ejemplo, usted y su cónyuge pueden estar incluidos en las coberturas médicas de cada uno. En este caso, su cobertura suele ser la principal que se hará cargo del pago de sus reclamaciones. La cobertura de su cónyuge suele ser la que paga las reclamaciones del cónyuge.

En ambos casos, la cobertura principal es la primera en pagar. Posteriormente, la cobertura secundaria puede pagar un monto adicional para imputar a la reclamación, conforme a sus reglas.

Si tiene hijos que son derechohabientes en su cobertura médica o la de su cónyuge, la cobertura principal suele determinarse por su cumpleaños o el de su cónyuge. La cobertura del padre cuya fecha de cumpleaños (mes y día) ocurra primero en el año calendario se considerará la cobertura principal.

Para obtener más información acerca de la COB, consulte el material sobre beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado.