Consejos para proveedores a fin de evitar retrasos o rechazos de reclamaciones
Aunque no todos los problemas relacionados con las reclamaciones son iguales, existen algunos aspectos comunes que pueden provocar retrasos en su procesamiento. Tenga en cuenta estos consejos a la hora de presentar una reclamación.
Compruebe la elegibilidad y los beneficios antes de prestar los servicios
Verificar la elegibilidad y los beneficios de los asegurados antes de que se presten los servicios le ahorrará tiempo y dinero a su consultorio. Además, tanto el personal del consultorio como el asegurado de BCBSMT entenderán mejor la responsabilidad financiera que le corresponde al asegurado por los servicios. Visite el sitio web del Sección de elegibilidad y beneficios para obtener más información.
Los prefijos alfabéticos son fundamentales a la hora de presentar reclamaciones
El prefijo alfabético de tres caracteres que figura al principio del número de asegurado es fundamental para identificar y derivar correctamente las reclamaciones de otros estados a la cobertura de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) correspondiente para su procesamiento. El prefijo alfabético identifica la cobertura de BCBS a la que pertenece el asegurado y ayuda a confirmar su elegibilidad y la información sobre su cobertura. Un prefijo alfabético incorrecto o que falte puede provocar retrasos en la tramitación de las reclamaciones.
Para evitar esto, por favor:
- No omita ni seleccione aleatoriamente un prefijo alfabético.
- Incluya el prefijo alfabético y todos los caracteres alfanuméricos en toda la correspondencia y reclamaciones presentadas a la cobertura de BCBS.
- Copie el anverso y el reverso de la tarjeta de asegurado para sus registros.
Cuando solo hay una compañía de seguros
Recibimos miles de reclamaciones cada mes que requieren una revisión innecesaria para la Coordinación de Beneficios (COB, en inglés). Eso significa posibles retrasos o incluso denegaciones de servicios a la espera de recibir la información obligatoria de los asegurados. Para ayudar a evitar retrasos en el procesamiento de reclamaciones cuando solo hay una compañía de seguros, es importante que siga estos 2 pasos a la hora de completar el formulario CMS-1500:
1. Casilla 11-d: Si no hay una compañía de seguros secundaria, marque la casilla "No".
2. No introduzca ningún dato en la casilla 9, de a a d. Este espacio está reservado para los datos del asegurado correspondientes a un pagador de seguro secundario.
Cuando hay dos compañías de seguros
Asegúrese de incluir en la reclamación tanto la información de la póliza principal como la de la póliza secundaria.
Fecha de la enfermedad actual y del incidente
Reclamaciones con código CMS-1500: Introduzca la Fecha de la enfermedad actual (o fecha de inicio) en la casilla 14 para indicar la fecha del primer síntoma (en caso de enfermedad), la fecha del accidente (en caso de lesión) o la fecha de la última menstruación (en caso de embarazo).
Reclamaciones con código UB-04: Introduzca el código de incidente y la fecha correspondiente en los campos 31 a 36 para definir un evento significativo relacionado con la reclamación.
Tenga en cuenta que la fecha de inicio del servicio no siempre coincide con la fecha de inicio o de incidente. La tramitación de las reclamaciones puede variar en función de la fecha que se introduzca. Asegúrese de introducir la fecha real en todas las reclamaciones.
Información del profesional médico
Asegúrese de incluir toda la información actualizada y completa del profesional médico en las reclamaciones, incluido el número de identificación tributaria vigente y el número de Identificador Nacional de Profesional (NPI) en los campos correspondientes.
Autorización previa para la hospitalización inicial y los días adicionales
La autorización previa es obligatoria para determinados tipos de servicios. Se debe obtener autorización previa para cualquier estancia inicial en un centro, así como para cualquier día o servicio adicional. Si no se obtiene la autorización previa, los beneficios podrían verse reducidos.
Envíe documentación médica adicional únicamente cuando se le solicite
Los médicos y los profesionales de la salud que hayan recibido una autorización previa o una predeterminación aprobada (que establezca la necesidad médica de un servicio) o que hayan obtenido un número de la Iniciativa de Calidad en Radiología (RQI) de AIM Specialty Health℠, no necesitan enviar documentación médica adicional a BCBSMT. Si necesitamos registros médicos adicionales para procesar una reclamación, los solicitaremos.
Reclamaciones corregidas
Las reclamaciones corregidas con código CMS-1500 deben presentarse por vía electrónica mediante el recurso de resolución de consultas sobre reclamaciones (CIR). Si debe presentar las correcciones CMS-1500 en papel, complete el formulario de revisión de reclamaciones y adjúntelo en la parte superior de la reclamación.
Las reclamaciones corregidas con código UB-04 deben presentarse por vía electrónica siempre que sea posible. Consulte el Manual de referencia para profesionales a fin de obtener más información sobre cómo presentar reclamaciones corregidas.
Estado de la reclamación
Si no ha recibido respuesta a una reclamación, compruebe su estado en línea o a través del sistema telefónico automatizado del Servicio al Cliente para profesionales. Si la reclamación ya figura en el expediente pero aún no se ha procesado, volver a enviarla no acelerará la tramitación de la reclamación original. Consulte la sección Estado de la reclamación de nuestro sitio web para profesionales a fin de obtener más información.