Autorización previa

Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios destinados a pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de atención médica en el hogar y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.

Durante este proceso, BCBSTX revisa el servicio o medicamento solicitado para comprobar si:

  • tiene cobertura, y
  • se ajusta a lo que su cobertura médica define como "necesario desde el punto de vista médico".

Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.


Cuando BCBSTX recibe una solicitud de autorización previa, solicita la siguiente información:

  • Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
  • Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
  • El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
  • La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
  • El centro en el que se le tratará
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)

En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si dichos profesionales médicos han obtenido la aprobación necesaria. Si los profesionales médicos que le atienden no forman parte de la red, no solicitarán una autorización previa. Usted deberá encargarse de obtener la aprobación. Si usted no obtiene esta aprobación a través del proceso de autorización previa, es posible que BCBSTX no cubra los costos.

A partir del 1 de enero de 2020, usted o su profesional médico podrán solicitar la renovación de una autorización previa ya existente, hasta 60 días antes de que dicha autorización se venza.

Estos servicios y medicamentos deben tener la autorización previa de BCBSTX. Salvo que se especifique lo contrario, estos requisitos relativos a la autorización previa tienen vigencia a partir del 1 de enero de 2020.




Nota: a fin de ser elegible para recibir los beneficios otorgados por la cobertura, el servicio o tratamiento solicitado debe ajustarse a lo que su aseguradora define como necesario desde el punto de vista médico. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de un prestador de servicios médicos. La decisión final para recibir cualquier servicio o tratamiento médico es entre usted y su proveedor de atención médica.

Si no sabe con certeza cuáles son los servicios de atención médica o medicamentos que requieren de autorización previa, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

Cómo puede solicitar una autorización previa el profesional médico

Como se mencionó anteriormente, su profesional médico es el que suele encargarse de solicitar la autorización previa. Pero es posible que esto no ocurra si su profesional médico no participa en la red. Además, también puede ocurrir que si acude a un médico u hospital que no participa en la red, usted deba pagar el costo total de su atención médica. Para averiguar si su profesional médico participa en la red, consulte  Provider Finder®

También puede hablar con BCBSTX para consultar si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de que usted obtenga los servicios.

Cuando su profesional médico solicite una autorización previa, es posible que deba hacerlo a través de nosotros o de otra compañía. Esto dependerá del tipo de servicio solicitado. BCBSTX ha contratado a eviCore® healthcare y Magellan Healthcare para ciertos servicios relacionados con las autorizaciones previas.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Para dicha solicitud, llame al número de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.

Cómo puede dar seguimiento al estado de su autorización previa

Usted puede verificar si una autorización previa ha sido enviada o aprobada. Inicie sesión en su cuenta de Blue Access for MembersSM, portal protegido para asegurados, o bien llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado. También puede iniciar sesión en su cuenta de BAM para ver los beneficios de su cobertura.

Cómo responde BCBSTX a todas las solicitudes de autorización previa

Damos un seguimiento a la cantidad de solicitudes de autorización previa que recibimos cada año. Esto incluye la cantidad de solicitudes que aprobamos y rechazamos. A continuación, podrá ver estas cifras.




*Para ver si tiene una póliza de seguro con primas mensuales, consulte su tarjeta de asegurado. Verá impreso "TDI" en su tarjeta si tiene una póliza de seguro con primas mensuales. Si no ve "TDI" impreso, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para ver la lista de servicios que requieren autorización previa. Si tiene más preguntas, llame al número del Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado de BCBSTX.

eviCore® es una marca registrada de eviCore healthcare, LLC, anteriormente conocida como CareCore, una compañía independiente que ofrece revisión de utilización para ciertos servicios de atención médica en nombre de Blue Cross and Blue Shield of Texas