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Reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica (MLR, en inglés) conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés)

17 de agosto de 2020

¿Qué es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

En general, la MLR de la ACA es el porcentaje de dinero de la prima del seguro que una aseguradora de salud gasta en servicios de atención médica y los gastos que informó según las actividades para mejorar la calidad de la atención médica.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció los estándares MLR para las aseguradoras de salud. Según el año de informe de la tasa MLR 2019, el estándar de la MLR para el mercado de grupos grandes de Texas es del 85%. El estándar de la MLR para los mercados de particulares y grupos pequeños en Texas es del 80%.

Los estándares comerciales de la ACA en materia de MLR se aplican a determinados seguros de gastos médicos con pólizas de seguros con primas mensuales (fully insured) en los mercados de grupos y particulares.  Si el MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.

Reembolsos de la MLR incluidos en la ACA

Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) otorgará reembolsos de MLR en el mercado de particulares de Texas porque no alcanzamos ni superamos el estándar de MLR de la ACA en ese mercado para el año de informe de MLR 2019.

Otorgaremos los reembolsos de la MLR en el mercado de particulares de Texas antes del 30 de sept. de 2020.

Para obtener más información, lea las preguntas clave sobre la MLR de la ACA.

Preguntas clave sobre la MLR de la ACA

P. ¿Cuál es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?
R. En general, la MLR de la ACA es el porcentaje de dinero de la prima que una aseguradora gasta en servicios de atención médica y que informó como actividades y gastos para mejorar la calidad de la atención médica.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció los estándares MLR para las aseguradoras de salud. Según el año de informe de la tasa MLR 2019, el estándar de la MLR para el mercado de grupos grandes de Texas es del 85%. El estándar de la MLR para los mercados de particulares y grupos pequeños en Texas es del 80%.

Los estándares comerciales de la ACA en materia de MLR se aplican a determinados seguros de gastos médicos con pólizas de seguros con primas mensuales (fully insured) en los mercados de grupos y particulares.  No se aplican a los seguros de gastos médicos de grupos autónomos ni a Medicare y Medicaid.

Si el MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.

P. Para los fines de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ¿qué tipo de actividades se consideran actividades que mejoran la calidad?
R. Entre otras cosas, las actividades que mejoran la calidad de la atención médica están diseñadas para mejorar los resultados de salud para los asegurados. Por ejemplo, estas actividades podrían incluir:

  • Mejorar la seguridad del paciente
  • Promover la salud y el bienestar
  • Mejorar la transparencia
  • Apoyar el uso significativo de la tecnología de la información en la salud o
  • Evitar las readmisiones a los hospitales

En general, estas actividades se alinean con los criterios desarrollados por las asociaciones médicas de profesionales, agencias gubernamentales, cuerpos de acreditación y otras organizaciones de calidad de la atención médica reconocidas a nivel nacional.

P. ¿Cuándo se otorgarán los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica?
R. Los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica se proporcionarán en el mercado individual de Texas antes del 30 de sept. de 2020. Busque más detalles sobre el año de informe de MLR 2018.

P. ¿Cómo se distribuirán los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica?
R. Por lo general, los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica se pueden emitir en forma de cheque o crédito para el pago de la prima.

P. ¿Por qué están por proporcionar los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica en el mercado individual de Texas?
R. Otorgaremos reembolsos de MLR en el mercado de particulares de Texas porque no cumplimos ni superamos el estándar de MLR de la ACA en ese mercado para el año de informe de MLR 2019.