Cómo abordar los temas que nos importan

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Salas de emergencias independientes en Texas

Una de las cosas más importantes que hacemos en Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) es procurar que nuestros asegurados tengan acceso a atención de calidad cuando la necesitan, a través de la creación de redes de hospitales y médicos de primer nivel. Si los asegurados tienen un problema de salud que pone en riesgo su vida, deben llamar al 911 o acudir a la sala de emergencias (ER) más cercana.

Si no se trata de una emergencia, lo recomendable es evaluar alternativas que podrían ser menos costosas. Una parte importante de esto es procurar que nuestros asegurados comprendan cuáles centros ofrecen qué tipo de atención, para poder así evitar gastos de bolsillo inesperados y saldos "sorpresa" en sus estados de cuenta por servicios prestados por profesionales que no son de la red.

Las salas de emergencias independientes (FSER, en inglés), son el principal motivo por el que Texas tiene uno de los índices más altos de saldos pendientes en sus facturas en la nación. Los saldos pendientes en la facturación significan que cada vez que un asegurado acude a un centro que no es parte de su red, en una situación que no supone una emergencia, posiblemente deba pagar una diferencia en el costo (o el saldo pendiente) de los servicios.

Estos centros pueden cobrar hasta 10 veces más que los centros de atención médica inmediata por los mismos servicios. En muchos casos, los consumidores quedan confundidos y se enojan cuando reciben una factura cuantiosa por servicios de atención médica que consideraban cubiertos.

Más del 80% de las reclamaciones de servicios de emergencias fuera del la red en el estado provienen de FSER. En muchos casos, las FSER pueden optar por no ser parte de la red de una aseguradora y, por consiguiente, no formar parte de la red de los pacientes asegurados. Para agregar aun más confusión, quizá manifiesten que aceptan todos los seguros, o den a entender de manera engañosa que ofrecen cobertura de atención médica de emergencia. Sin embargo, no es posible evitar que las FSER facturen los saldos a los asegurados.

Por este motivo es que recomendamos a nuestros asegurados que sepan cuáles son los costos posibles para los diferentes tipos de atención, porque saber a dónde ir en busca de atención médica es importante.

Cómo saber si se trata de una sala de emergencias independiente

Los consumidores suelen confundir las FSER con centros de atención médica inmediata, y posiblemente no sepan que el centro y el médico que los ve se consideran fuera de la red.

La ubicación y la apariencia de las FSER pueden ser similares a las de un centro de atención médica inmediata. Sin embargo, el precio de la atención puede ser tanto o más que el que cobraría un hospital por atención médica de emergencia. Muchos de estos centros no son propiedad ni su administración está a cargo de hospitales dentro de la red.

Esto suele implicar que se generen dos facturas con saldos adicionales separadas por la atención recibida en una FSER, una factura con saldo adicional por el centro y otra del médico que trató al paciente. Además, todas las FSER cobran un "cargo por centro" aparte, que los centros de atención médica inmediata no cobran.

Estos son algunos indicadores clave de que un centro es una FSER:

  • Incluyen la palabra "Emergencia" en su nombre o en el edificio
  • No están vinculados ni pueden estar afiliados a un hospital
  • Facturan por separado para las salas de emergencias y los médicos, incluso si la atención médica que necesita es menor

Mejoramos la transparencia con las opciones de SmartER CareSM

Para mejorar la transparencia y procurar que nuestros asegurados estén mejor informados, nos ponemos en contacto con los asegurados de Texas a través de:

  • Emails con información sobre dónde acudir por atención y verificar que conozcan nuestros recursos de SmartER Care.  
  • Actualizaciones en nuestro sitio web de SmartER Care, incluidos recursos interactivos para ayudar a los asegurados a identificar y comparar opciones de atención a precio módico, como:
    • Información adicional sobre cómo los asegurados pueden recibir atención las 24 horas, los 7 días a través de las consultas virtuales  
    • De qué manera los asegurados pueden usar el portal protegido para asegurados Blue Access for MembersSM para comparar costos antes de acudir en busca de atención
    • Recursos en línea o por mensaje de texto para ayudar a los asegurados a encontrar los centros de atención médica inmediata más cercanos que pertenezcan a la red

El compromiso de BCBSTX es procurar que nuestros asegurados reciban la atención que necesitan, y al mismo tiempo ayudarlos a cuidar el dinero que invierten en sus primas. También les pedimos a nuestros asegurados que nos acompañen en el proceso de enfrentar este reto.

Recursos disponibles para encontrar profesionales que forman parte de la red

Estamos aquí para apoyarlo. Nuestra serie de herramientas y recursos digitales, como Provider Finder®, las consultas virtuales, las recompensas para asegurados y nuestro consejero de beneficios, están disponibles para ayudarle a tomar decisiones informadas con respecto a su atención médica.

  • Nuestro sitio y nuestra aplicación Provider Finder están disponibles para que pueda tomar decisiones informadas con respecto a su atención médica y encontrar a un profesional que es parte de la red.
  • Posiblemente su cobertura también incluya consultas virtuales, que ofrecen acceso a médicos y terapeutas a través de una aplicación móvil, videoconferencias o por teléfono.
  • Tenemos personal de enfermería registrado de guardia para responder las dudas de nuestros asegurados a través de nuestra Línea de enfermería bilingüe, disponible las 24 horas, los 7 días, llamando al 800-581-0353.

Recomendamos a nuestros asegurados que usen todos los beneficios incluidos en su cobertura. Pueden consultar sus manuales de beneficios para conocer más detalles. También pueden llamar al número de Servicio al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de asegurado para obtener más información.

Representamos a nuestros asegurados proponiendo políticas que los protejan

BCBSTX asume el compromiso de hacer que el sistema de atención médica funcione. Las siguientes reformas recientes demuestran un progreso sólido en la protección de nuestros asegurados y todos los consumidores de atención médica de Texas. Es parte del trabajo que ha estado haciendo BCBSTX durante 90 años para dar a nuestros asegurados acceso a atención médica de calidad a precios módicos. Nuestros asegurados y, por supuesto, el resto de los tejanos, no deben esperar ni aceptar menos.

En 2015, la Legislatura de Texas adoptó SB 425, que exige a todas las FSER que informen claramente y en lugar visible lo siguiente:

  • Que el centro es una FSER
  • Que el centro cobra cargos similares a los de la sala de emergencia de un hospital y que también puede cobrar un cargo por centro
  • Que un médico que atiende en el centro puede no ser parte de la red del seguro de gastos médicos del paciente
  • Que un médico que atiende en el centro puede emitir una factura aparte de la del centro

Una ley reglamentada en 2017 permite a los asegurados con cobertura PPO recurrir a una mediación si recibe facturas sorpresa de un profesional de servicios de emergencias fuera de la red, incluidas las FSER y los médicos que no son parte de la red que atienden en centros que son parte de la red.

  • SB 507 Más información sobre enlaces de terceros Amplía el recurso de mediación a más profesionales de atención médica de emergencia fuera de la red que emiten facturas con saldos adicionales, incluidas las FSER y los departamentos de emergencias, a todos los profesionales médicos en centros que no son parte de una red dentro de hospitales que sí pertenecen a la red.
  • Esta protección también amplía la exigencia de divulgación de la Explicación de beneficios de los planes de salud y de las facturas de los profesionales médicos.

Otra ley promulgada en 2017 exige a las FSER independientes que informen de manera explícita a los pacientes si pertenecen o no a la red de la cobertura de su seguro médico.

  • HB 3276 declara que una FSER debe publicar un aviso que enumere las coberturas médicas a cuyas redes pertenece o que no participa de la red de ningún seguro de gastos médicos.

Si bien estas reformas recientes representan un progreso en términos de la protección de los consumidores de atención médica de Texas, todavía queda trabajo por hacer. Por el momento el recurso de mediación no está disponible para todos los consumidores o para todos los servicios de emergencia. Además, el recurso de mediación ofrece protecciones valiosas a los pacientes, pero no aborda el asunto económico de base que ocasiona la mayoría de las facturas con saldos adicionales, y a pesar de los esfuerzos por informar a los asegurados, cómo funcionan las FSER sigue siendo un asunto confuso para los consumidores.

Seguiremos trabajando junto con nuestros socios y otras organizaciones de la industria, incluida la Texas Association of Health Plans Más información sobre enlaces de terceros, para colaborar con los legisladores y encargados de implementar políticas y garantizar que nuestros asegurados en Texas estén preparados para tomar mejores decisiones con ayuda de SmartER Care en 2018.

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